Generalnie okazuje się, iż bardzo istotnym zagadnieniem w kontekście poprawy opieki zdrowotnej, szczególnie w terapii przewlekłych chorób cywilizacyjnych oraz profilaktyki jest adherencja. Pojęcie to coraz częściej pojawia się w dyskusji o ochronie zdrowia i oznacza współodpowiedzialność pacjenta za podjęcie leczenia. Właśnie ta współodpowiedzialność jest niewątpliwie kluczowym zagadnieniem w kontekście poprawy systemu ochrony zdrowia, zarówno w naszym kraju, jak i również Unii Europejskiej.
Czym zatem jest adherencja i dlaczego jest ona tak istotna w kontekście poprawy systemu ochrony zdrowia w Polsce?
Generalnie adherencja jest pojęciem, które coraz częściej pojawia się we wszelakich dyskusjach o ochronie zdrowia w naszym kraju. Oznacza ona bowiem współodpowiedzialność pacjenta za podjęcie leczenia, a w praktyce obejmuje chociażby:
- współpracę z lekarzem w doborze odpowiedniej terapii
- systematyczne przyjmowanie leków
- przestrzeganie zaleceń dotyczących diety i aktywności fizycznej
- monitorowanie kluczowych parametrów zdrowotnych, takich jak ciśnienie krwi czy poziom cholesterolu
Niestety z danych statystycznych wynika, iż połowa pacjentów nie przestrzega zaleceń terapeutycznych, co niewątpliwie ma wpływ na koszty hospitalizacji i powoduje choćby wzrost liczby zwolnień lekarskich. W przypadku osób starszych średnio około 10,0% hospitalizacji spowodowanych jest właśnie nieprzestrzeganiem zaleceń. Z kolei w Unii Europejskiej takie nieprzestrzeganie zaleceń jest powodem zgonu 200,0 tys. osób rocznie, gdzie koszty ekonomiczne wynikające z braku adherencji szacowane są na 125,0 mld euro. W Polsce natomiast koszty te szacuje się na 6,0 mld zł w skali roku.
Jak zatem zauważa Adam Grabowicz, dyrektor działu konsultingu i badań rynku w IQVIA Poland, adherencja jest niewątpliwie ważnym obszarem, w którym jest bardzo dużo do zrobienia. Pośród pacjentów z cukrzycą 36,0% nie podejmuje leczenia farmakologicznego, a w przypadku hipercholesterolemii ten odsetek jest jeszcze większy i przekracza 70,0%. Innym problemem jest również niestosowanie przez pacjentów zalecanych dawek leków, gdzie dla przykładu flozyny, będące lekiem przeciwcukrzycowym nowej generacji, regularnie w przepisanej dawce bierze jedynie 60,0% chorych. Podobne statystyki dotyczą również choroby wieńcowej, natomiast w chorobach psychicznych jedynie 45,0% pacjentów zażywa zalecone dawki leków. A jednocześnie po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, jedynie 70,0% pacjentów kontynuuje proces leczenia.
Samo zjawisko adherencji dotyczy wszystkich chorób przewlekłych, będąc kluczowym czynnikiem w leczeniu chociażby chorób układu krążenia, które są odpowiedzialne za ponad 35,0% wszystkich zgonów w Polsce. Stąd też jest to niewątpliwie ważne, aby z adherencji uczynić priorytet całej europejskiej polityki zdrowotnej.
Jak zauważa prof. Janusz Heitzman, kierownik Kliniki Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, pełnomocnik ministra zdrowia do spraw psychiatrii sądowej, w przypadku chorób psychicznych brak adherencji jest szczególnie widoczny, będąc wręcz ważną kwestią społeczną. Pacjenci niewątpliwie nie chcą się przyznawać do choroby psychicznej, do depresji, w obawie przed stygmatyzacją. Dzieje się tak, pomimo tego, że depresja jest dziś dość powszechnie akceptowana.
Tymczasem nieprzestrzeganie zaleceń lekarza prowadzić może do prób samobójczych i konieczności hospitalizacji. Niestety 20,0% pacjentów, mających zaburzenia na tle psychicznym, którzy otrzymują receptę, nie idzie do apteki, aby ją zrealizować. Jednocześnie pacjenci zmieniają też samowolnie dawki leków, co jest prostą drogą do nawrotu choroby. Obecnie zaczyna wręcz mówić się już o depresji lekoopornej.
O czym jeszcze warto wiedzieć w kontekście zjawiska adherencji?
Jak podkreśla Marzanna Bińkowska, zastępca dyrektora departamentu współpracy w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta, adherencja jest niewątpliwie skutkiem tego, iż pacjenci nie są do końca informowani o następstwach nieprzyjmowania leków. Ponadto bardzo często opierają oni swą wiedzę na wyszukiwarce Google, gdzie mogą zazwyczaj wyczytać, że nic się nie stanie, gdy leków nie wezmą. Stąd też konieczne są zmiany na tym polu, które dotyczyć powinny w szczególności komunikacji lekarza z pacjentem.
Tutaj bowiem medycy powinni podkreślać, iż istotna jest profilaktyka. Niebywale ważne są zatem informacje oraz edukacja, a swą rolę do odegrania mają tutaj nie tylko lekarze, czy ogólnie personel medyczny, lecz również przedstawiciele resortu zdrowia.
Jak dostrzega prof. Janusz Gumprecht, diabetolog, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, problem niestety często tkwi również w braku diagnozy. W przypadku cukrzycy 30,0% pacjentów nie wie, że ma wysoki poziom cukru, stąd też nie podejmują oni leczenia. Niewątpliwie pacjent sam się nie zgłosi po rozpoznanie, a choroba jest często wypierana. Stąd też wysoki cukier zostaje na ogół rozpoznany nie na początku choroby, lecz gdy pacjent boryka się już z tego powodu z licznymi powikłaniami. Tutaj jedynym rozwiązaniem jest edukacja, gdzie tak naprawdę mamy już dostęp do innowacyjnych leków, które wydłużają czas przeżycia chorych na cukrzycę, lecz nie są one przepisywane przez diabetologów, ale przez kardiologów czy też neurologów, bowiem pacjenci walczą już zazwyczaj z wielochorobowością.
Niewątpliwie, gdy pacjent bierze wiele leków na różne choroby, to przestrzeganie zaleceń staje się dla niego trudniejsze, a zwłaszcza, gdy musi wydać na to duże kwoty. Jak zatem dostrzega prof. Janusz Gumprecht, nie ma tak naprawdę jednej przyczyny braku adherencji. W tym aspekcie sytuację być może mogłoby zmienić wsparcie psychologiczne udzielane pacjentom, dzięki czemu mogliby oni zrozumieć istotę choroby i zostać zmotywowanymi do współpracy z lekarzem.
Zdaniem z kolei prof. Krzysztofa Narkiewicza, hipertensjologa, kierownika Katedry i Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, brak adherencji niewątpliwie nie jest problemem tylko naszego kraju, ale też jednocześnie są jednak kraje, które radzą sobie z tym lepiej, gdzie przykładem jest Portugalia. Tam bowiem zaleceń lekarzy nie przestrzega tylko 30,0% pacjentów, a niestety Polska jest po drugiej stronie, bowiem zajmuje drugie miejsce od końca, za Węgrami, gdzie zaleceń nie przestrzega 70,0% pacjentów. Sukces Portugalii na tym polu wynika prawdopodobnie z tego, iż w walkę z problemem zaangażowali się wszyscy, począwszy od lekarzy, przez polityków, a skończywszy na decydentach. Tym samym zadziałano tam systemowo, co pozwoliło na odniesienie sukcesu na tym polu.
W Portugalii 25 lat temu kontrola ciśnienia tętniczego była na poziomie 3,0%, a pod względem liczby udarów kraj ten dwukrotnie przewyższał Hiszpanię. Tymczasem obecnie ma on najlepszą na świecie kontrolę nadciśnienia tętniczego, wynikającą z podjętych działań edukacyjnych, opartych na pozytywnych emocjach. Do pacjentów bowiem przemówić może wizualizacja tego w jakiej sytuacji będą oni za 20-30 lat. A to może oddziaływać zwłaszcza na osoby młode, które stanowią dziś wyzwanie, gdy chodzi o walkę z brakiem adherencji. Osoby te często wypierają chorobę i nie chcą brać leków, które bierze ich dziadek.
Jaka zatem przyszłość rysuje się przed Polską, w kontekście zjawiska adherencji?
Niewątpliwie w kontekście zjawiska adherencji Polska ma szansę być w zupełnie innym miejscu za 25 lat, jednak trzeba już teraz wdrożyć właściwe rozwiązania. Jest to o tyle istotne, iż o ile innowacyjnymi lekami nie powstrzymamy zachorowań na wiele chorób, natomiast mamy szansę powstrzymać groźne powikłania, które im towarzyszą.
Jak dostrzega dr Beata Małecka-Libera, senator RP, przewodnicząca senackiej komisji zdrowia, gdy stawiać na edukację to taką, która obejmie również personel medyczny. Tutaj bowiem lekarz musi chcieć rozmawiać z pacjentem, a do tego należy go zmotywować. Drogą do tego jest zapewne zmiana wyceny świadczeń, bowiem dziś rozliczamy procedurę, a powinniśmy rozliczać rezultat.
Niewątpliwie też edukacja pacjenta nie powinna być ograniczona i prowadzona wyłącznie przez lekarzy. Tych bowiem brakuje i skupić się oni powinni przede wszystkim na leczeniu, stąd też w edukację zdrowotną zaangażować powinniśmy chociażby farmaceutów, diagnostów laboratoryjnych czy też absolwentów zdrowia publicznego. Taka edukacja powinna być skupiona w obszarze medycyny rodzinnej.
Zdaniem z kolei Konrada Korbińskiego, dyrektora departamentu opieki koordynowanej w Ministerstwie Zdrowia, opieka koordynowana oraz adherencja mogą się wspierać, co ostatecznie przełoży się na korzyści dla pacjenta. Portugalia poradziła sobie z tym problemem, gdyż lekarze podstawowej opieki zdrowotnej odgrywają tam znacznie większą rolę w całym systemie ochrony zdrowia. Obecnie jako kraj również zmierzamy w tym kierunku, przywracając rolę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce i wdrażając opiekę koordynowaną w placówkach.
Obecnie bowiem opieka nad pacjentem kończy się po diagnostyce, gdy tymczasem pacjent taki powinien trafiać pod opiekę lekarzy, którzy będą sprawdzać stan jego zdrowia oraz to, czy stosuje się on do zaleceń terapeutycznych, jak i to, czy zmienił chociażby styl życia. Taką właśnie rolę będą mieli do odegrania lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Ponadto nie powinni oni czekać, aż pacjent się do nich zgłosi na wizytę kontrolną, tylko przez system informatyczny zapraszać na kolejne badania.
Zdaniem ekspertów problem adherencji być może uda się rozwiązać poprzez rozwiązania technologiczne, która pokażą choćby jak pacjent realizuje recepty, jak zażywa leki, jak i też pozwolą na monitorowanie stanu jego zdrowia. Może to być przydatne zwłaszcza w przypadku młodych osób, które żyją w świecie cyfrowym. Niewątpliwie takich rozwiązań będzie przybywać, jednak powinny być one dodatkiem do całego systemu ochrony zdrowia. Nie można bowiem na te rozwiązania przerzucać wszystkich zadań, jakie dziś wykonywać ma lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Sama opieka lekarska bowiem musi być aktywna, a nie polegać na czekaniu, aż pacjent samodzielnie zgłosi się na badanie.
Z kolei dr Beata Małecka-Libera przypomina również, iż w 2025 roku, na mocy uchwały podjętej przez Senat RP, mamy do czynienia z rokiem edukacji zdrowotnej i profilaktyki. Jednocześnie warto też pamiętać o tym, że Polska przewodniczy prezydencji europejskiej w Radzie Unii Europejskiej, a 19 maja bieżącego roku w Polsce odbędzie się konferencja z udziałem parlamentarzystów z Unii Europejskiej, gdzie będziemy rozmawiać o dobrych praktykach w tym zakresie.
Nie bez znaczenia jest również odbudowa zaufania do lekarza pierwszego kontaktu oraz dalsze rozwijanie opieki koordynowanej, jak i lepsze wykorzystanie dostępnych danych na rzecz pacjentów. Przykładowo po to, by wysyłać komunikat o kończącej się ważności recepty, a co za tym idzie, by przypominać o kontynuacji leczenia. Ponadto pojawia się również sugestia wprowadzenia obowiązkowych badań profilaktycznych raz do roku dla wszystkich osób.
Niewątpliwie bowiem należy jasno zakomunikować pacjentom, iż zaniedbując leczenie, otwierają oni drogę do występowania różnych chorób jednocześnie. Stąd też świadomie włączając się w leczenie, stawiając na zachowania prozdrowotne, pacjenci zapewniają sobie przyszłość w znacznie lepszym zdrowiu.
Podsumowując, adherencja powinna być priorytetem dla opieki zdrowotnej, szczególnie w terapii przewlekłych chorób cywilizacyjnych oraz kluczowym elementem profilaktyki. Tutaj bowiem współodpowiedzialność pacjenta za podjęcie leczenia jest niebywale ważna, a nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych stanowi bardzo poważne zagrożenie, zarówno dla samego chorego, jak i również systemu ochrony zdrowia oraz gospodarki kraju. Niewątpliwie należałoby wspierać zarówno pacjenta, jak i lekarza w procesie leczenia oraz promować takie rozwiązania, które sprawią, iż pacjenci będą znacznie bardziej zdyscyplinowani oraz skupieni na realizacji zaleceń terapeutycznych. Adherencja jest wyzwaniem systemowym, z którym niewątpliwie jako kraj możemy sobie poradzić, lecz bez właściwej edukacji oraz zmiany nawyków trudno będzie to zadanie spełnić.