Generalnie dokumentacja medyczna jest tym, co zawiera treści medyczne i zostało wytworzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. To zaś oznacza, iż w przypadku każdego pacjenta mogą to być odmienne informacje. Poniżej uwagi i spostrzeżenia jakie na temat dokumentacji medycznej ma doktor habilitowany Radosław Tymiński, wykładowca prawa medycznego na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym oraz Kolegium Prawa Akademii Leona Koźmińskiego w Warszawie, radca prawny i autor strony Prawalekarza.pl

Czym zatem jest dokumentacja medyczna?

Co do zasady nie ma legalnej i oficjalnej definicji pojęcia dokumentacji medycznej. W ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta pojawia się sformułowanie: „dokumentacja medyczna zawiera co najmniej”, a następnie później wymieniono katalog informacji, takich jak oznaczenie pacjenta czy też podmiotu leczniczego (art. 25 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta).

Zatem rzec by można, iż dokumentację medyczną stanowi wszystko to, co owe elementy zawiera. Jednakże takie ujęcie byłoby zbyt wąskie, gdyż prowadziłoby do wniosku, że dokumentacją medyczną nie jest to, co nie zawiera wszystkich wymaganych prawem elementów – czyli chociażby dokumentacja medyczna prowadzona nieprawidłowo.

Rozważyć zatem należałoby, czy ów przepis wskazuje co to co powinno w dokumentacji medycznej się znajdować, czy też jest pewnego rodzaju definicją. Przyjąć należy jednak, iż nie jest to definicja, a tylko wskazanie elementów niezbędnych w prawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej.

W tym kontekście warto również wspomnieć o rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobów jej przetwarzania. Owo rozporządzenie wymienia konkretne dokumenty medyczne, w przypadku których z całą pewnością stwierdzić można, iż są one dokumentacją medyczną. Co ważne, ową dokumentacją medyczną może być również plik elektroniczny wgrany do systemu informatycznego, jak i odręczna kartka papieru z konsultacji specjalistycznej.

Zatem stwierdzić należy, iż dokumentacją medyczną jest to, co niesie treści medyczne i zostało wytworzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. W praktyce zatem należy w przypadku każdego pacjenta indywidualnie zastanowić się co ową dokumentacją jest.

A co lekarz winien wpisać do dokumentacji medycznej, a czego z kolei nie powinien?

Generalnie nie ma żadnej normy prawnej, która zakazywałaby lekarzowi zanotowania w dokumentacji medycznej czegokolwiek, co mogłoby mieć znaczenie kliniczne. Przepisy bowiem nakazują umieścić w owej dokumentacji „opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych”. A zakres informacji mających znaczenie kliniczne jest bardzo szeroki.

Przykładowo informacją medyczną może być wzmianka, iż pacjent jest pod wpływem alkoholu. Tymczasem najczęściej osoby takie nie życzą sobie, by taki zapis znalazł się w owej dokumentacji.

Zdarzyło się w praktyce, iż lekarz pediatra wpisał w dokumentacji medycznej, iż jego opiekun był pod wpływem alkoholu, co nie było potwierdzone badaniem, lecz wynikało z zachowania owego opiekuna. Oczywiście osoba ta nie życzyła sobie tego i wynikła z tego powodu awantura.

Podobna sytuacja dotyczy wykrycia we krwi substancji psychoaktywnych bądź rozpoznania choroby wenerycznej, gdzie pacjenci mocno wzbraniają się przed wpisaniem takich faktów do dokumentacji. Tymczasem mają one duże znaczenie kliniczne.

Jak ułatwić transfer chorego z miejsca na miejsce? – Przychodnia Medyczna Pramed Szczecin

A jak odnieść sprawy dotyczące życia prywatnego pacjentów do wpisów w dokumentacji medycznej?

By odpowiedzieć na to pytanie warto posłużyć się przykładem. Otóż, gdy mamy do czynienia z pacjentką, która świadczy usługi seksualne i mówi o tym w trakcie wywiadu. A ma to duże znaczenie kliniczne, gdyż jeśli ma lub będzie mieć w przyszłości pewne objawy, wówczas z powodu jej profesji, podejrzewać można bardziej przyczyny weneryczne aniżeli inne.

W tym kontekście podkreślić należy, iż przepisy na to pozwalają, bowiem sformułowanie „opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych” jest bardzo pojemne.

Nie ma też żadnych przeszkód, by w dokumentacji zawrzeć informacje o tym, iż dany pacjent awanturuje się, jest niekulturalny, niegrzeczny czy też nie współpracuje z personelem medycznym. Takie zachowania bowiem są przyczyną odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych przez lekarza, a przepisy w takiej sytuacji wręcz wymagają, by w dokumentacji medycznej odnotować przyczynę podjęcia takiej decyzji (czyli nieprawidłowe zachowanie pacjenta).

Czy lekarze mają dziś problem z prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej?

Zasadniczo jedni lekarze prowadzą ją doskonale, inni słabo, ale większość prowadzi ją co najmniej dobrze. Taka sytuacja spowodowana jest wieloma czynnikami, z czego najważniejsze są cztery, mianowicie:

  • na żadnym etapie kształcenia medycznego lekarze nie uczą się o prawnych aspektach prowadzenia dokumentacji medycznej i jej znaczeniu dla bezpiecznego wykonywania zawodu
  • lekarz wypełniać musi wiele różnych dokumentacji i nie ma w związku z tym wielu narzędzi ułatwiających te czynności; przykładowo w wielu krajach są w tym względzie ułatwienia, jak chociażby stanowisko sekretarki medycznej, spisującej to co lekarz nagra na dyktafon; w polskich realiach lekarz jest uniwersalny, zatem wykona skomplikowaną operację, jak i sporządzi dokumentację medyczną
  • lekarzy w Polsce jest zbyt mało i są zbyt obciążeni pracą, co sprawia, iż nadrabiają zaległości wypoczynkowe skracając czas potrzebny na prowadzenie dokumentacji medycznej
  • przepisy dotyczące zasad prowadzenia dokumentacji medycznej są zbyt obszerne i skomplikowane; warto zauważyć, iż sprawa dokumentacji medycznej uregulowana jest w kilkunastu aktach prawnych

A jakie są zasady odnośnie udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi?

Co do zasady, jeśli pacjent poprosi o całość dokumentacji medycznej, nie ma możliwości, by udostępnić mu ją wybiórczo. Z kolei jeżeli placówka medyczna poproszona została o wypis lub wyciąg dotyczący konkretnego badania czy też schorzenia, wówczas takiej selekcji może dokonać i udostępnić jedynie to, o co poproszono.

Występują jednak problemy z udostępnianiem dokumentacji medycznej, na co skarżą się pacjenci do rzecznika praw pacjenta. W tym względzie mowa jest chociażby o braku możliwości jej uzyskania, pobieraniu niezgodnych z przepisami opłat czy też zastrzeżeniach co do jej treści.

Powodów takiego stanu rzeczy i pojawiających się problemów należy poszukiwać w organizacji opieki zdrowotnej w Polsce. Zasadniczo wyróżnić możemy dwa powody, mianowicie:

  • w wielu placówkach medycznych przepisy nie są znane i wielu lekarzy nie wie, iż mają oni obowiązek niezwłocznego udostępniania dokumentacji medycznej
  • istnieje podświadoma obawa przed udostępnianiem dokumentacji medycznej pacjentowi

By takich problemów uniknąć w przyszłości, warto byłoby rozważyć uchwalenie odrębnej ustawy o dokumentacji medycznej, gdzie w sposób kompleksowy można byłoby uregulować te zagadnienia, określając od początku do końca zarówno pewne wymogi, jak i obowiązki z tego wynikające dla wszystkich.

Podsumowując, nie ma jednolitych przepisów o dokumentacji medycznej ani tak naprawdę jednorodnej definicji tego, czym ona jest. To zaś sprawia, iż występują problemy z dostępem do niej ze strony pacjentów, jak i jej prowadzeniem ze strony personelu medycznego. Wartym rozważenia pomysłem byłoby w tym zakresie opracowanie i uchwalenie jednolitej ustawy, która zagadnienia dokumentacji medycznej by poruszała i normowała. Tym bardziej, iż przetwarzanie dokumentacji medycznej w przyszłości będzie coraz częstsze, z wykorzystaniem nowoczesnych technologii, a dane te przecież stanowią dane wrażliwe, szczególnie chronione.

Kategorie: Medycyna

Zadzwoń Teraz