Trwa obecnie kontrola zwolnień lekarskich wystawianych przez lekarzy na podstawie teleporady. Jednakże nawet, gdy organ rentowy odbierze lekarzowi prawo do wystawiania druków e-ZLA z powodu nieprawidłowości związanych z badaniem na odległość, ubezpieczony nie straci świadczenia. Skutki takiego działania odczuje jedynie lekarz.

O jakich kontrolach jest mowa i czego mogą dotyczyć konsekwencje?

Otóż trwa obecnie akcja kontroli zwolnień lekarskich uzyskanych na podstawie teleporady. Kontrole takie mają przeprowadzać urzędnicy organu rentowego i w konsekwencji stwierdzenia nieprawidłowości, odbierać lekarzom uprawnienia do wystawiania takich zwolnień. Wynika to z tego, iż wystawienie zwolnienia lekarskiego jest możliwe jedynie po bezpośrednim badaniu pacjenta.

Jednocześnie przedstawiciele organu rentowego zaprzeczają medialnym doniesieniom, iż takową kontrolę prowadzą, podkreślając ponadto, iż lekarz może wystawić zwolnienie lekarskie podczas teleporady, lecz po wnikliwym wywiadzie medycznym. Kontrole natomiast są prowadzone, lecz dotyczą zasadności wystawiania zwolnień lekarskich zarówno w gabinecie, jak i podczas teleporady.

Co ciekawe jednak, przedstawiciele organu rentowego nie mają wiedzy na temat tego, które zaświadczenie lekarskie wystawione zostało po przeprowadzeniu badania w gabinecie, a które w wyniku teleporady. Być może chodzi o dużą liczbę zwolnień wystawianych przez lekarzy, co częściowo może być wiązane z upowszechnieniem się zdalnych sposobów przeprowadzania konsultacji medycznych, często nie wymagających nawet rozmowy z lekarzem, a jedynie dokonania opłaty i wypełnienia formularza.

Sprawa powyższa zaniepokoiła również samych ubezpieczonych, którzy zwolnienie lekarskie otrzymali. Jednak oni nie mają się czego obawiać, gdyż nawet gdyby okazało się, iż lekarzowi urzędnicy ZUS odbiorą upoważnienie do wystawiania zwolnień lekarskich, to nie ma to wpływu na ich sytuację i prawo do zasiłku.

Co jest zatem istotne w kontekście wystawiania zwolnień lekarskich?

Przede wszystkim w zgodzie z art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2021 r. poz. 1133 ze zm., zwana dalej ustawą zasiłkową), organ rentowy upoważnia do wystawiania zaświadczeń lekarskich lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego felczera w formie decyzji.

Z kolei powołując się na art. 55 ust. 4 ustawy zasiłkowej widzimy, iż orzekanie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby:

  • następuje po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego
  • jest odnotowywane w dokumentacji medycznej na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2020 r. poz. 849 ze zm.)

W powyższym kontekście kluczowe jest sformułowanie „bezpośrednie badanie”. Do czasu wybuchu epidemii i upowszechnienia się tele- i videoporad nie budziło to żadnych zastrzeżeń. Ów przepis tworzony był bowiem z myślą o oczywistych przypadkach nadużywania zwolnień lekarskich, gdy po prostu były one kupowane.

I ustawa zasiłkowa pozwala na zastosowanie sankcji wobec lekarza, który wystawił zaświadczenie lekarskie naruszając powyższe zasady. W tym kontekście, w zgodzie z art. 60 ust. 1 tejże ustawy, w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich, w szczególności, gdy zaświadczenie lekarskiej zostało wystawione:

  • bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego
  • bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy

ZUS może w formie decyzji cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.

W przypadku naruszenia pozostałych zasad wystawiania zwolnień lekarskich, organ rentowy może cofnąć upoważnienie na okres nieprzekraczający 3 miesięcy od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.

Od powyższych decyzji przysługuje prawo odwołania się do ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego.

Co z takich rozważań jest ważne dla pacjenta korzystającego ze zwolnienia lekarskiego?

Otóż podkreślić należy, iż spory pomiędzy organem rentowym a lekarzem nie mają wpływu na sytuację samego ubezpieczonego. Zgodnie z prawem ubezpieczony może nie otrzymać zasiłku bądź zostać zobowiązanym do jego zwrotu jedynie w ściśle określonych przepisami sytuacjach. Może do tego dojść wtedy, gdy ubezpieczony:

  • wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową
  • wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia
  • przedstawił sfałszowane zaświadczenie lekarskie

Może się tak stać również wówczas, gdy lekarz orzecznik uzna, iż ubezpieczony jest od danego momentu zdrowy, pomimo, iż nadal trwa okres niezdolności wykazany na zaświadczeniu. Zgodnie bowiem z art. 59 ust. 3 ustawy zasiłkowej lekarz orzecznik w celu kontroli może:

  • przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu
  • skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS
  • zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie
  • zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie

Ważnym jest też, iż jeśli ubezpieczony uniemożliwi przeprowadzenia badania lub nie dostarczy posiadanych wyników badań, to zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Może się również zdarzyć, iż lekarz orzecznik po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. I za okres od tak określonej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność.

Jak zatem przedstawiciele organu rentowego mogą kontrolować zasadność wystawiania zwolnień lekarskich, ze szczególnym uwzględnieniem tych, wystawionych na bazie teleporady?

Generalnie zatem by stwierdzić, iż zwolnienie lekarskie wystawione w ramach teleporady albo po badaniu w gabinecie było wystawione zasadnie, przedstawiciele organu rentowego muszą przeprowadzić badanie osoby ubezpieczonej, której zwolnienie dotyczy. I jeśli się okaże, iż ubezpieczony rzeczywiście jest chory, wówczas nie ma podstaw do nieprzyznania zasiłku chorobowego.

Gdyby jednak okazało się, iż ubezpieczony jest zdrowy bądź nie stawi się na badanie, jego zwolnienie traci ważność całkowicie lub częściowo. Jednakże nie ma znaczenia, czy zostało ono wystawione tradycyjnie czy też w ramach teleporady.

W tym kontekście profesor Iwona Sierocka z Kancelarii BKB Baran Książek Bigaj nie ma wątpliwości, iż dla ubezpieczonego posłużenie się zaświadczeniem lekarskim wystawionym nawet z naruszeniem zasad określonych w cytowanym już art. 60 ustawy zasiłkowej nie niesie negatywnych konsekwencji. Takiego zaświadczenia nie można bowiem uznać za sfałszowane, a tylko takie daje podstawę do żądania przez organ rentowy zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego.

Z kolei Agata Majewska, radca prawny z Kancelarii Ślązak, Zapiór i Partnerzy, podkreśla, iż cofnięcie upoważnienia lekarzowi do wystawiania zwolnień lekarskich wywołuje skutki na przyszłość, od dnia, w którym decyzja taka staje się ostateczna. Jej skutkiem będzie wówczas brak możliwości uzyskania zwolnienia lekarskiego od konkretnego lekarza w okresie objętym decyzją. I organ rentowy, podejmując decyzję o cofnięciu upoważnienia, nie jest obowiązany badać zasadności wystawionego zwolnienia lekarskiego.

Decyzja bowiem wywołuje skutki jedynie dla lekarza, któremu cofnięte zostaje upoważnienie do wystawiana zwolnień lekarskich i nie oznacza automatycznego podważania zasadności wystawionych przez niego zaświadczeń o niezdolności do pracy. To zaś oznacza, iż nie mamy do czynienia z obowiązkiem zwrotu pobieranego w tym okresie zasiłku przez osobę ubezpieczoną.

Podsumowując, trwająca obecnie wzmożona kontrola prowadzona przez pracowników organu rentowego odnośnie zasadności wystawiania zwolnień lekarskich dotyczy zarówno zwolnień tradycyjnych, jak i tych wystawionych na podstawie teleporady. Prawdopodobnie chodzi tutaj o dużą liczbę zwolnień wystawianych przez lekarzy, co częściowo może być powiązane z upowszechnieniem się zdalnego sposobu przeprowadzania konsultacji medycznych. W tym kontekście ważnym jest jednakże, iż ewentualne konsekwencje poniesie wówczas lekarz wystawiający zwolnienie, tracąc takie upoważnienie, a nie ubezpieczony.