Na ostatnim posiedzeniu rząd przyjął projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Budzi on jednak sporo zastrzeżeń środowiska medycznego, a już szczególnie zarzuca się mu, iż tworzy z Narodowego Funduszu Zdrowia pewnego rodzaju „superurząd”. Poniżej uwagi i spostrzeżenia jakie w powyższym temacie prezentuje dr hab. nauk prawnych Radosław Tymiński, radca prawny i autor strony Prawalekarza.pl
Co wiadomo o najnowszym projekcie ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta?
Niewątpliwie projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta daje ogromną władzę trzem podmiotom mianowicie:
- ministrowi zdrowia
- rzecznikowi praw pacjenta
- prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ)
Zdecydowanie najwięcej uprawnień otrzyma jednak prezes NFZ. Obecnie podpisuje on kontrakty na udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a w projektowanych rozwiązaniach ma zyskać nową kompetencję – do autoryzacji podmiotu leczniczego, czyli stwierdzenia, iż spełnia on warunki do zawarcia takiego kontraktu. Tym samym oznacza to, iż oprócz podpisywania umów, prezes NFZ będzie również oceniał, czy podmiot może takową umowę podpisać.
Poza tym otrzyma on kolejne kompetencje dotyczące akredytacji podmiotu leczniczego. Przewiduje się, iż prezes NFZ będzie wizytował daną placówkę i przedstawiał Radzie Akredytacyjnej wniosek o udzielenie akredytacji. Wprawdzie samą akredytację udzielał będzie minister zdrowia, jednak na podstawie opinii Rady Akredytacyjnej. Tym samym wyraźnie widać, iż bardzo dużo władzy w sektorze ochrony zdrowia otrzyma obecnie prezes NFZ.
W tym kontekście generalnie źle się stało, iż odstąpiono od dotychczas funkcjonującego systemu akredytacyjnego, gdy ową akredytację nadawało Centrum Monitorowania Jakości, będące zewnętrznym podmiotem. Był to niezależny podmiot, który wykonywał ogrom dobrej roboty w zakresie poprawy jakości w ochronie zdrowia, a tymczasem w nowych przepisach niezależność zastępuje się ścisłą podległością osób odpowiadających za jakość w ochronie zdrowia od osób, które mają realizować pewną politykę państwową. Nie można bowiem zapominać, iż prezes NFZ jest funkcjonariuszem publicznym, powoływanym przez ministra zdrowia w celu realizacji określonej polityki zdrowotnej. A tego nie powinno wiązać się z jakością udzielania świadczeń zdrowotnych.
Warto w tym miejscu podkreślić, iż problem z akredytacją nadawaną na podstawie danych zebranych przez prezesa NFZ jest o tyle złożony, że jeśli któraś z placówek „zadrze” z płatnikiem, to konsekwencje mogą objąć zarówno akredytację, jak i autoryzację czy też kontrakty. Pozostaje również kwestia przeglądów akredytacyjnych, których liczbę i terminy wyznacza prezes NFZ. Czyli znowu w teorii minister zdrowia przyznaje akredytację, lecz dzięki niej szef NFZ może kontrolować placówkę, kiedy chce i w jakich terminach chce.
A co wiadomo o zaproponowanym w ustawie o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta systemie no-fault?
Generalnie wszyscy powinniśmy dążyć do ograniczenia kryminalizacji zawodu lekarza, a sprawy karne przeciwko lekarzom powinny dotyczyć wyłącznie czynów umyślnych bądź też udzielania świadczeń zdrowotnych z rażącym niedbalstwem. Niestety zaproponowany system no-fault do tych zagadnień się nie odnosi i jest bardzo problematyczny.
Przykładowo ograniczenie przyznawania świadczeń kompensacyjnych do zdarzeń mających miejsce jedynie w szpitalach nie uwzględnia choćby tego, iż pacjent pokonuje często różne etapy diagnostyczno-lecznicze, poczynając od przychodni podstawowej opieki zdrowotnej, poprzez prywatną ochronę zdrowia, a kończąc na wizycie w szpitalu, a nawet w zakładzie opiekuńczo-leczniczym. Pojawia się zatem pytanie, dlaczego uprzywilejowuje się w szpitale pod względem ryzyka prawnego w stosunku do innych podmiotów, które same będą musiały mierzyć się z roszczeniami pacjentów.
Kolejny problem to nieodpowiednia wysokość świadczeń, bowiem zgodnie z badaniami, które przeprowadzono kilka lat temu, średnie odszkodowanie w sprawach medycznych to około 115.000,00 zł. W teorii zatem przewidziane w projekcie świadczenia mieszczą się w tym przedziale, jednak problem w tym, iż różnice robią nie kwoty średnie, ale te sprawy, w których zasądzone świadczenia są o wiele wyższe i odszkodowania rzędu 400.000,00 do 600.000,00 zł nikogo nie dziwią.
Mamy też do czynienia ze sprawami z zakresu opieki okołoporodowej, gdzie odszkodowania przyznane przez sądy często przekraczają kwotę 1.000.000,00 złotych. Wątpliwości budzą również zbyt wąskie kryteria brane pod uwagę przy ustalaniu wysokości świadczenia, bowiem zgodnie z projektem, w przypadku śmierci, trzeba brać pod uwagę rodzaj relacji między bliskimi, a zmarłym pacjentem, wiek tej osoby i zmarłego pacjenta, a w innych przypadkach natomiast charakter następstw oraz stopień dolegliwości, w tym uciążliwość i pogorszenie jakości życia. Niewątpliwie kwestie te są istotne, jednak generalnie ciągle jest to zbyt mało czynników.
Przykładowo w postępowaniu cywilnym sąd bierze pod uwagę następujące czynniki:
- wiek
- charakter następstw
- trwałość następstw
- powagę uszkodzeń
- wpływ uszkodzeń na życie
- wpływ na psychikę i funkcjonowanie w społeczeństwie
- inne orzeczenia w sprawach podobnych
- poziom wynagrodzenia
Jednym słowem zatem okoliczności, które bierze pod uwagę sąd są o wiele bardziej kompleksowe.
A jak oceniać zaproponowany system wypłaty odszkodowań no-fault z perspektywy placówek i personelu medycznego?
Otóż z punktu widzenia placówek oraz personelu medycznego należy zwrócić uwagę na to, iż oceny zasadności wniosku o wypłatę świadczenia kompensacyjnego z tytułu niepożądanych zdarzeń medycznych dokonuje rzecznik praw pacjenta na podstawie opinii zespołu do spraw świadczeń, w którym nie musi być żadnego lekarza. Mówiąc zatem wprost, przykładowo o przyznaniu świadczenia za operację neurochirurgiczną czy też hepatektomię, będzie rozstrzygał diagnosta laboratoryjny wespół z pielęgniarką.
Oczywiście nikt nie chce deprecjonować wiedzy medycznej przedstawicieli innych, niż lekarz, zawodów medycznych, lecz należy podkreślić, że nie jest to wiedza równorzędna z wiedzą lekarską. Jeżeli więc 95% spraw o błędy medyczne, które toczą się obecnie w prokuraturach i sądach cywilnych, dotyczy lekarzy lub świadczeń udzielanych wyłącznie przez lekarzy, to brak zagwarantowania ich udziału w tej procedurze jest poważnym niedopatrzeniem.
Tak samo zresztą jak brak możliwości powołania biegłych. Co do zasady, podstawą orzekania w postępowaniu przed rzecznikiem ma być dokumentacja medyczna. O ile jednak można wyobrazić sobie rezygnację z zeznań świadków, o tyle rozpatrywanie sprawy medycznej bez opinii biegłego czy też bez protokołu z sekcji zwłok, jest mocno abstrakcyjne. Generalnie z obecnych doświadczeń, wynikających z procedur sądowych, wynika, iż bez tego typu dokumentów nie da się rozstrzygnąć 99% spraw odnośnie błędów medycznych.
Kolejnym problemem jest kwestia wyeliminowania konsekwencji, zarówno dla placówek, jak i dla lekarzy. Podmiot, w którym dochodziło będzie do wielu zdarzeń niepożądanych, w ogóle nie musi podejmować żadnych kroków celem poprawy sytuacji. Projekt przewiduje bowiem jedynie konieczność monitorowania zdarzeń niepożądanych i publikowania raportów jakości na stronach internetowych. Nie ma w tym względzie żadnych konkretnych rozwiązań prawnych, które mówiłyby o działaniach jakie należy podjąć np. po ustaleniu, iż w danym podmiocie doszło do zdarzenia niepożądanego. Brakuje również jednocześnie przepisu, zgodnie z którym zawiadamia się samorząd zawodowy, jeżeli w toku postępowania przed rzecznikiem okaże się, że lekarz popełnił błąd. To samo dotyczy zresztą innych zawodów medycznych. Mówiąc obrazowo będziemy mieć do czynienia z zamiataniem błędów medycznych „pod dywan”, co jest odwrotnością tego, czym powinien być system no-fault.
Jaki byłby zatem inny pomysł na odciążenie sądownictwa od spraw medycznych?
Należałoby rozpocząć od tego, iż problemem sądownictwa nie jest zbyt duża liczba spraw medycznych. Generalnie stanowią one ledwie promil spraw wpływających do sądów, jeżeli jednak chcielibyśmy zminimalizować liczbę postępowań medycznych w sądach karnych i prokuraturach, wówczas można byłoby wprowadzić przepis, zgodnie z którym wejście na drogę karną zamyka możliwość dochodzenia roszczeń w postępowaniu cywilnym.
W tym kontekście pamiętać należy, iż prawo karne daje również możliwość zasądzenia odszkodowania, stąd też być może dobrym pomysłem byłoby ograniczenie dublowania się tych spraw i przed prokuratorem, i przed sądem cywilnym. To na pewno rozwiązałoby część problemów, gdyż pacjenci musieliby się zdecydować.
Kolejne istotne zagadnienie to ugody zawierane pomiędzy lekarzami, pacjentami, a towarzystwami ubezpieczeniowymi. Generalnie funkcjonują obecnie towarzystwa ubezpieczeniowe, które zachowują się rozsądnie oraz są i takie, które bez sądu nie uznają swojej odpowiedzialności nawet w najbardziej oczywistych sprawach. To zaś sprawia, iż w Polsce być może około 3% spraw medycznych kończących się ugodą, gdy tymczasem dla porównania w Stanach Zjednoczonych jest to 98%.
Wynika to niestety z bardzo prostej pragmatyki biznesowej. U ubezpieczycieli pracują ludzie, którzy muszą zadecydować czy w danej sprawie wypłacić pieniądze towarzystwa, czy też nie. Ta decyzja obarczona jest jednak dużym ryzykiem w przeciwieństwie natomiast do wypłaty nawet dziesięciokrotnie większej kwoty po wyroku.
Podsumowując, przyjęty na ostatnim posiedzeniu rządu RP projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta budzi sporo poważnych wątpliwości. Po pierwsze tworzy on wręcz swego rodzaju „superurząd” z Narodowego Funduszu Zdrowia, który skupiał będzie wiele dodatkowych kompetencji, mających wpływ na funkcjonowanie całego systemu ochrony zdrowia w naszym kraju. Z kolei zaproponowany w tej ustawie system uzyskiwania odszkodowań w ramach działalności rzecznika praw pacjenta pod hasłem no-fault też jest wysoce niedoskonałym. Nie dość, że ogranicza on możliwość uzyskania odszkodowania jedynie do zdarzeń niepożądanych mających miejsce w szpitalach, to jeszcze jest bardzo ograniczony pod kątem możliwości odszkodowawczych. W tym kontekście, zamiast zastanawiać się nad stworzeniem systemu odszkodowawczego, być może lepszym rozwiązaniem byłoby uregulowanie pewnych kwestii odnośnie procedur prawnych. Poza tym, nad czym na pewno należy ubolewać, generalnie nie funkcjonują w Polsce ugody zawierane jeszcze przed rozpoczęciem procesu sądowego, co na pewno znacznie ułatwiłoby uzyskiwanie odszkodowań.