Szpitale uniwersyteckie znalazły się obecnie w trudnej sytuacji, gdyż odpowiedzialność za ich wynik finansowy ponosić będą prowadzące je uczelnie medyczne. Sytuacja ta będzie zatem zupełnie odmienna niż w przypadku szpitali powiatowych. Poniżej uwagi i spostrzeżenia, jakie w tym temacie ma Jacek Sobczak, radca prawny w Kancelarii Adwokatów i Radców Prawnych Sowisło & Topolewski.

Co zatem zmienia się w zakresie odpowiedzialności za wynik finansowy szpitali?

Otóż założyciel szpitala powiatowego nie będzie już ponosił odpowiedzialności za jego ujemy wynik finansowy. Tymczasem za straty szpitali uniwersyteckich odpowiedzialność ta nadal będzie ciążyła na prowadzących je uczelniach medycznych. Zachodzi zatem poważne pytanie, czy taka sytuacja jest zgodna z Konstytucją RP.

W Polsce obecnie funkcjonuje 11 publicznych uczelni medycznych, będącymi podmiotami tworzącymi dla kilkudziesięciu samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ), działających jako szpitale kliniczne lub uniwersyteckie. I właśnie owe uczelnie muszą pokrywać potencjalne straty finansowe, jeżeli lecznice nie są w stanie zrobić tego samodzielnie.

Sytuacja ta jest poważna, szczególnie gdy weźmiemy pod uwagę wzrost zobowiązań szpitali, o których informuje resort zdrowia, wynoszący 13,6 mld zł na koniec czerwca 2019 roku. Co prawda ustawa o działalności leczniczej (Dz.U. z 2020 r. poz. 295) nie przewiduje odpowiedzialności samej uczelni czy też jej rektora za niepokrycie strat szpitala, jednakże pozostaje odpowiedzialność za naruszenie dyscypliny finansów publicznych w tym zakresie.

Podstawą do rozważań i dyskusji na powyższy temat jest utrata z dniem 28 maja 2021 roku mocy obowiązującego artykułu 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej w zakresie, w jakim zobowiązuje on jednostkę samorządu terytorialnego, będącą podmiotem tworzącym SPZOZ, do pokrycia straty netto tegoż zakładu. Owa utrata mocy ww. przepisu jest z kolei konsekwencją orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego (TK), który w swym wyroku z dnia 20 listopada 2019 roku (sygn. akt K 4/17) orzekł, iż przepis powyższy jest niezgodny z Konstytucją RP i traci moc obowiązującą po upływie 18 miesięcy od dnia jego ogłoszenia.

Problem w tym, iż wyrok TK ma charakter zakresowy i dotyczy wyłącznie obowiązku pokrycia straty netto SPZOZ utworzonego przez jednostki samorządu terytorialnego. Tymczasem poza rozważaniami TK pozostały będące w specyficznej sytuacji uczelnie medyczne, które również są podmiotami tworzącymi dla SPZOZ i do nich także ów zakwestionowany art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej ma zastosowanie.

I w odróżnieniu od jednostek samorządu terytorialnego uczelnie medyczne nie mają w swym zakresie działalności udzielania świadczeń zdrowotnych. Nie finansują one działalności leczniczej, co sprawia, iż nie posiadają ustawowo określonych środków, które mogłyby być przeznaczone na pokrycie straty utworzonego przez siebie szpitala.

Jakie są zatem obecne przepisy mówiące o tym, kiedy uczelnia medyczna musi pokryć straty założonych przez siebie SPZOZ?

W tej kwestii od 15 lipca 2016 roku obowiązuje nowelizacja ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r. poz. 960), na której podstawie doszło do dość istotnej zmiany art. 59. Zgodnie z nią w przypadku ujemnego wyniku finansowego szpitala klinicznego uczelnia medyczna ma obowiązek albo pokrycia straty (w terminie 9 miesięcy od upływu terminu do zatwierdzenia sprawozdania finansowego), albo likwidacji SPZOZ (w terminie 12 miesięcy od upływu terminu do zatwierdzenia sprawozdania finansowego).

W powyższym zakresie sytuacja jest o tyle trudna, iż źródłem finansowania uczelni medycznych były dotacje (obecnie subwencje) z budżetu państwa przeznaczone przede wszystkim na kształcenie studentów uczelni medycznych i pomoc materialną dla nich, co wynika z art. 94 ust. 1 ustawy – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. z 2012 r. poz. 572 ze zm.). Ponadto uczelnie mają także inne źródła przychodów (przykładowo odpłatność za świadczone usługi edukacyjne i badawcze), jednakże z tych dodatkowych środków pokrywają wyłącznie koszty swojej działalności statutowej.

I taka sytuacja oznacza, iż właśnie ów art. 59 ustawy o działalności leczniczej nałożył na uczelnie medyczne de facto obowiązek finansowania z ich budżetów kosztów leczenia pacjentów, które odbywa się w szpitalach klinicznych i uniwersyteckich.

Natomiast z kolei dla samych SPZOZ podstawowym źródłem przychodów jest umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). I na jej bazie wykonywane są świadczenia zdrowotne, jak i pokrywane koszty działalności operacyjnej. Pieniądze te są jednak z reguły niewystarczające, co ma wpływ na narastanie zadłużenia, zwłaszcza w sytuacji braku refundacji nadwykonań, czyli realizacji świadczeń leczniczych ponad ustalony w kontrakcie z NFZ limit.

Poza tym, to właśnie szpitale kliniczne o najwyższym stopniu specjalizacji, gdzie trafiają pacjenci ze skomplikowanymi przypadkami, wykonują świadczenia ponadstandardowe. I one również nie są równoważone prawidłową wyceną procedur medycznych przez NFZ. Co w efekcie sprawia, iż strata finansowa takich placówek rośnie, prowadząc do zaciągania zobowiązań finansowych również i w parabankach, skłonnych pożyczać środki finansowe na wyższy od rynkowego procent.

Co zatem w sytuacji, gdy uczelnia medyczna nie pokryje strat prowadzonego przez siebie szpitala klinicznego czy też uniwersyteckiego?

Gdy tak się stanie, wówczas mówić można o naruszeniu dyscypliny finansów publicznych. Samo bowiem takie naruszenie ma miejsce wówczas, gdy niewykonanie w terminie zobowiązania jednostki sektora finansów publicznych (a uczelnia medyczna taką jednostką jest) spowoduje skutek w postaci zapłaty odsetek, kar lub opłat albo oprocentowanie tych należności. By doszło do popełnienia takiego czynu, musi zaistnieć wcześniej zobowiązanie między wierzycielem, któremu przysługuje prawo żądania określonego świadczenia, a dłużnikiem, który jest zobowiązany takie świadczenie wykonać.

W sytuacji szpitali uniwersyteckich i klinicznych to wierzycielem jest SPZOZ, który może wystąpić z żądaniem pokrycia strat finansowych przez uczelnię medyczną (czyli dłużnika). Same bowiem SPZOZ-y, będące również jednostkami sektora finansów publicznych, są zobowiązane do ustalania przypadających im należności pieniężnych oraz podejmowania czynności zmierzających do wykonania zobowiązania.

Bowiem zaniechanie dochodzenia należności przez jednostkę sektora finansów publicznych jest z kolei czynem naruszającym dyscyplinę finansów publicznych.

Jakie jest wyjście z takiej sytuacji dla uczelni medycznych?

Otóż jedna z uczelni medycznych złożyła powództwo wobec szpitala klinicznego, dla którego była ona podmiotem tworzącym, o ustalenie, że uczelnia nie ma obowiązku pokrycia strat tegoż szpitala z uwagi na niekonstytucyjność art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. I Sąd Okręgowy w Warszawie, rozpoznający sprawę w dniu 20 maja 2020 roku, zainicjował postępowanie przed TK.

Sędziowie podnieśli, iż finansowanie SPZOZ-ów ma służyć zapewnieniu równego dostępu do świadczeń medycznych finansowych ze środków publicznych, a realizacja tego zadania została powierzona władzom publicznym, czyli organom państwa i organom samorządu terytorialnego (o czym mówi też wyrok TK z dnia 12 października 2004 roku, sygn. akt K 31/02).

Tymczasem ów art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej de facto przerzucił obowiązek finansowania służby zdrowia na podmioty, które choć sprawują nadzór nad faktyczną działalnością SPZOZ, to jednak nie mają prawnych ani faktycznych możliwości pokrywania ich strat i to zwłaszcza w sytuacji, gdy są one wynikiem niedoszacowania systemu świadczeń opieki zdrowotnej. W tym przypadku szczególna i decydująca rola powinna przypadać NFZ, będącemu dysponentem środków publicznych i faktycznym organizatorem systemu ochrony zdrowia w Polsce.

Sprawa przed TK oczekuje obecnie na rozpatrzenie.

Czy rząd zamierza coś uczynić w sprawie tego problemu?

Zasadniczo minister zdrowia na podstawie zarządzenia z dnia 23 grudnia 2020 roku powołał zespół ds. przygotowania rozwiązań legislacyjnych dotyczących restrukturyzacji podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w zakresie świadczeń szpitalnych. I najprawdopodobniej jest to odpowiedź na wspomniane już na początku orzeczenie TK z dnia 20 listopada 2019 roku.

W ramach prac owego zespołu mają zostać przygotowane założenia ustawowych zmian dotyczących funkcjonowania podmiotów leczniczych, w tym również dotyczące przekształceń właścicielskich. Założenia powstać mają do końca lutego, a sam projekt ustawy ma być gotowy do końca maja bieżącego roku.

Być może powstanie koncepcja centralizacji szpitali przez przejęcie własności nad szpitalami jednostek samorządu terytorialnego przez chociażby Skarb Państwa. Istotna w tym zakresie będzie zwłaszcza ocena skutków proponowanych rozwiązań legislacyjnych. Wprowadzając bowiem w życie zmiany do ustawy o działalności leczniczej w 2016 roku ustawodawca zapewniał, iż nie będą one miały wpływu tak na budżet państwa, jak i budżety jednostek samorządu terytorialnego. Jednakże jak się okazało, adresatem zmian były wówczas jeszcze uczelnie medyczne. Dobrze by było, by ustawodawca miał obecnie pełną świadomość również i tego faktu.

Podsumowując, nowelizacja ustawy o działalności leczniczej sprzed niemalże 5 lat spowodowała całkiem spore zamieszanie w zakresie konieczności pokrywania strat szpitali przez jednostki je prowadzące. O ile dla jednostek samorządu terytorialnego sprawa została wyjaśniona, iż przepis został zakwestionowany i uchylony przez TK, o tyle w przypadku uczelni medycznych ta zasada nadal obowiązuje. Obecnie jednak czeka na rozpoznanie wniosek do TK jaki złożył Sąd Okręgowy w Warszawie, na temat stwierdzenia zgodności z Konstytucją RP przepisów wprowadzonych w życie ową nowelizacją również dla uczelni medycznych. Szkoda, iż zarówno jednostki samorządu terytorialnego, jak i uczelnie medyczne, muszą dochodzić swoich praw przed TK.

Zadzwoń Teraz