Generalnie jak zastanawiamy się nad sytuacją polskiej służby zdrowia, to na myśl przychodzą nam od razu jej problemy. Poniżej przemyślenia i uwagi na temat jej stanu jakie prezentuje doktor Małgorzata Gałązka-Sobotka, będąca dziekanem Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektorem Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia na Uczelni Łazarskiego.

Jak zatem spojrzeć na stan polskiej służby zdrowia obecnie?

Zasadniczo służba zdrowia w naszym kraju kojarzy nam się z trzema jakże irytującymi i ciągle powtarzającymi się problemami, mianowicie:

  • wszechobecne kolejki
  • brak lekarzy i pielęgniarek
  • za mało pieniędzy

Z kolei rozwiązanie problemu dostępności powiązane jest z dostępem do lekarzy i lepszą organizacją pracy, a to z kolei wynika wprost z dodatkowych pieniędzy.

Generalnie problem braku funduszy na leczenie istnieje w Polsce od początku powstania systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w 1999 roku. Wówczas bowiem podjęto jakże ryzykowną decyzję o niedoszacowaniu składki zdrowotnej, która według analiz już na starcie powinna wynosić 11,0%, a nie 7,5% od roku 1999, czy 9,0% od roku 2007.

Co też istotne w powyższej materii to fakt, iż składka zdrowotna 7,75% odliczana jest od podatku dochodowego, zatem bezpośrednia opłata to tylko 1,25%. I od tej zasady obowiązuje dużo wyjątków, powodujących uprzywilejowanie dużych grup społecznych, jak chociażby osoby ubezpieczone w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS), czy też prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą.

Negatywne dla całej służby zdrowia konsekwencje spowodowane niską daniną na rzecz zdrowia i brakiem solidaryzmu w płaceniu składek pogłębiały się wraz z małą skłonnością kolejnych rządów do zwiększania nakładów budżetowych.

Jakie tendencje można było zaobserwować w kontekście stanu finansów służby zdrowia na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat?

Otóż pojawiały się pozory poprawy sytuacji finansowej tej branży w następstwie wzrostu przychodów ze składki, wynikających ze wzrostu koniunktury gospodarczej Polski. W latach 2009-2019 przychody Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) wzrosły z poziomu prawie 57,6 mld zł do poziomu ponad 93,0 mld zł.

To jednak nie zmienia faktu, iż od lat, na tle innych krajów OECD, należymy do państw najmniej skłonnych do inwestowania w zdrowie. Łączne wydatki na zdrowie w porównaniu do PKB są zasadniczo od lat na poziomie o 2,0% niższym niż wynosi średnia w tej grupie krajów. Zresztą taki sam dystans dzieli Polskę od innych krajów w kategorii wydatków publicznych, które nigdy nie przekroczyły 4,5% PKB, gdzie średnia wynosi około 6,0%.

Rozwiązaniem tych problemów niedofinansowania służby zdrowia miała być tak zwana „ustawa 6% PKB”, która rozpisała drogę dojścia do takiego poziomu finansowania zdrowia do roku 2024. Jednakże jej podstawową słabością było to, iż założono zbyt niskie tempo wzrostu nakładów na służbę zdrowia, biorąc pod uwagę fakt, że ustawa powstawała w szczycie koniunktury gospodarczej, gdy istniała realna przestrzeń do ambitniejszego myślenia o ciągle niedoinwestowanej służbie zdrowia. Dowodem na to jest chociażby mocno kontrowersyjny sposób naliczania wartości wydatków na zdrowie, w którym minimalny poziom nakładów wyznacza PKB sprzed 2 lat, co jest odmienną metodologią od tej stosowanej w większości państw OECD.

Przykładowo w roku 2019 do kasy NFZ wpłynęło prawie 8,0 mld zł więcej niż rok wcześniej, jednak nie można mówić o euforii w tym zakresie, gdyż udział wydatków publicznych w odniesieniu do PKB spadł z 4,5% w roku 2018 do 4,3% w roku 2019. Zatem permanentne niedofinansowanie służby zdrowia trwa.

Jak zatem obecnie wygląda sytuacja służby zdrowia?

Generalnie jest on zły, co zauważają zarówno pacjenci, jak i personel medyczny. Pacjenci skarżą się szczególnie na problem późnej diagnozy, odraczania leczenia, jak i jego niskiej jakości.

Personel medyczny z kolei, dostrzegając wzrost zarobków, ma zastrzeżenia do niedoszacowania procedur, wręcz archaicznych metod organizacji całego systemu, które są utrzymywane, by pokryć koszty świadczeń i nie narażać placówek na straty finansowe.

W tym kontekście rzec należy, iż tak naprawdę przegranymi jesteśmy my wszyscy. Jak prezentują eksperci Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH w najnowszym raporcie dotyczącym stanu zdrowia Polaków, żyjemy coraz krócej i ta tendencja będzie się pogłębiać, gdyż zapadalność na wiele chorób cywilizacyjnych rośnie wręcz lawinowo.

Do tego wszystkiego dodać należy też skutki epidemii wirusa SARS-CoV-2 wywołującego chorobę COVID-19. I to zarówno te bieżące, wyrażone dość gwałtownym wzrostem śmiertelności, jak i przyszłe, związane z powikłaniami po zakażeniu, jak i niezdiagnozowanymi i nieleczonymi w czasie epidemii chorobami.

Jak wygląda sytuacja NFZ i finansowania służy zdrowia w roku obecnym i latach następnych?

Generalnie finanse NFZ na rok obecny wydają się być niezagrożone. Budżet zaplanowano na kwotę 105,0 mld zł, a łączne nakłady publiczne na zdrowie powinny wynieść około 120,0 mld zł. Jednakże już rok następny wydaje się być mocno kryzysowy w tym względzie.

Problemem nie będzie raczej fakt, iż będzie należało dotrzymać zapisy „ustawy 6% PKB”, lecz obiektywne ograniczenia. Określony bowiem w ustawie wzrost nakładów do poziomu 5,55% PKB liczony będzie wówczas w odniesieniu do wielkości tego wskaźnika za rok 2020. Tymczasem PKB roku 2020 zmalało o prawie 4,0% względem roku 2019. To zaś spowoduje, iż ustawowy wzrost nakładów na służbę zdrowia wyniesie symboliczny w takiej sytuacji 1,0 mld zł.

W perspektywie następnych lat trzeba też liczyć się z innymi negatywnymi konsekwencjami. Mianowicie będziemy mieć do czynienia ze spowolnieniem gospodarczym, co będzie miało wpływ na wielkość zatrudnienia, a tym samym i na wielkość składki zdrowotnej. Brakujące fundusze powinny zostać skompensowane pieniędzmi z budżetu, tyle, że deficyt sektora finansów publicznych osiągnie już w tym roku 55,2% PKB, przekraczając tym samym pierwszy konstytucyjny próg ostrożnościowy.

Jakie są zatem realne scenariusze wobec finansowanie służby zdrowia w najbliższych latach?

Generalnie z pozoru najprostszym rozwiązaniem byłoby przesunięcie dodatkowych funduszy z innych sektorów gospodarki, również finansowych z budżetu państwa. Przecież wydawać by się mogło, iż zdrowie jest najważniejsze. Jednakże to wcale może nie być takie jednoznaczne, gdyż każdy minister broni finansów swego resortu jak niepodległości, uznając je oczywiście za najważniejsze.

Kolejnym rozwiązaniem może być poszukiwanie pieniędzy poza bieżącym budżetem poprzez podwyższenie obecnych lub dodanie nowych danin publicznych, co też może napotkać spory opór w warunkach osłabienia gospodarczego i koniunktury.

Zatem pewnie najrozsądniej byłoby uszczelnić spływ składki zdrowotnej i zwiększyć solidaryzm społeczny. W tym celu koniecznym byłoby jednak rozpoczęcie rozmów o zmianie zasad ubezpieczenia rolników, samozatrudnionych i osób pracujących na umowach cywilnoprawnych. Oczywiście w takiej sytuacji na pewno odezwą się głosy sprzeciwu, mówiące o osłabianiu konkurencyjności przedsiębiorstw, mocno doświadczonych przecież przez lockdown.

Generalnie wypracowanie kompromisu w tym względzie wymaga poważnych analiz i zrównoważenia argumentów prozdrowotnych i gospodarczych. Tym niemniej utrzymywanie w tym względzie status quo, gdy osoby z ponadprzeciętnie dużymi dochodami płacą stosunkowo symboliczne ryczałtowe ubezpieczenie, dość słabo się broni i jest sprzeczne z zasadą solidaryzmu społecznego, której winniśmy bronić jako fundamentu demokracji.

Co jeszcze jest istotne w kontekście nakładów na służbę zdrowia?

Generalnie stosunkowo najbardziej realnymi mechanizmami wsparcia budżetu służby zdrowia są dodatkowe przychody do NFZ powiązane z nowymi podatkami lub składkami na ubezpieczenie zdrowotne. Z wypowiedzi udzielanych przez ministra zdrowia Adama Niedzielskiego wynika, iż właśnie podatki nakładane na dobra o udowodnionym szkodliwym działaniu na zdrowie są najbardziej preferowanym instrumentem wsparcia finansów służby zdrowia.

W tym kontekście wprowadzona została niedawno opłata cukrowa, której celem jest zmobilizowanie konsumentów do zmiany nawyków żywieniowych, a producentów do modyfikacji składów produktów. Jeżeli jednak mechanizm ten zadziała, wpływy z tego tytułu powinny spadać.

Wydaje się, iż z punktu widzenia celów zdrowia publicznego kluczowa będzie wysokość akcyzy na alkohol i papierosy. Ceny bowiem tych produktów są nadal na poziomie niższym niż w Europie, a konsumpcja rośnie, co niewątpliwie zagraża zdrowiu i życiu Polaków. W tym aspekcie koniecznym jest podnoszenie akcyzy na wyroby tytoniowe, uzależniając jej wysokość od zawartości tytoniu.

Badania Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH pokazują, iż 52,4% badanych przy pierwszym zetknięciu z wyrobem tytoniowym sięga po tradycyjnego papierosa, a 30,5% po e-papierosa. W tym aspekcie ważne są też dane dotyczące młodzieży. Mianowicie bez względu na wiek, typ szkoły czy wielkość kieszonkowego, większość młodych osób po raz pierwszy sięga po tradycyjne papierosy, a nie inne wyroby o udowodnionym mniejszym negatywnym wpływie na zdrowie.

Kolejnym ważnym zagrożeniem dla zdrowia człowieka jest zanieczyszczenie środowiska, stąd też zachowania konsumentów i producentów winny być też regulowane podatkami. Zatem nakładanie dodatkowych opłat na producentów silników z bardzo wysoką emisją spalin czy też przedsiębiorstwa zanieczyszczające środowisko są uzasadnione. Kluczowym jednak jest, by te wszystkie dodatkowo pozyskane pieniądze trafiały, wzorem opłaty cukrowej, bezpośrednio do NFZ i na służbę zdrowia.

Czy są jeszcze inne sposoby bądź rozwiązania, które pomogłyby w zwiększeniu nakładów na służbę zdrowia?

Generalnie fundamentalnie rozsądnym rozwiązaniem byłaby zmiana składki zdrowotnej. W tym względzie z badań przeprowadzonych w roku 2019 przez CBOS wynika, iż prawie 60,0% Polaków pozytywnie ocenia możliwość wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia pielęgnacyjnego (czyli opiekuńczego), które pozwoliłoby na poprawę opieki długoterminowej i domowej nad osobami starszymi, niesamodzielnymi bądź też obłożenie chorymi.

Zatem być może w tym aspekcie wartym rozważenia byłoby zniesienie monopolu ze strony NFZ i umożliwienie obywatelom wyboru ubezpieczyciela. Sama składka, nazwijmy ją pielęgnacyjna, mogłaby być po części pokryta przez ubezpieczyciela, a po części przez pracodawcę lub państwo, analogicznie chociażby do programu PPK. Należy bowiem pamiętać, iż starzenie się społeczeństwa jest stałym procesem i wraz z małym dostępem do opieki długoterminowej będzie kumulacją wyzwań, z którymi jako społeczeństwo nie poradzimy sobie, jeżeli nie znajdziemy dodatkowych pieniędzy i nie skonstruujemy nowych modeli organizacji tego segmentu opieki zdrowotnej.

Generalnie jako społeczeństwo otwarci jesteśmy na dodatkowe ubezpieczenia, które umożliwiłyby dostęp do bardziej nowoczesnych lub trudniej dostępnych świadczeń zdrowotnych. Obecnie bowiem jedyną alternatywą jest sektor prywatny, jednakże tam musimy pokryć koszty całego świadczenia, jeśli chcemy skorzystać z wyższego standardu leczenia bądź zależy nam na nowoczesnej, nierefundowanej technologii leczenia.

Sam apel o rewizję koszyka świadczeń refundowanych przez NFZ od kilku już lat trafia w próżnię. Zarówno pacjenci, jak i świadczeniodawcy, nie pojmują, dlaczego państwo unika jasnego określenia tego, co mieści się w koszyku świadczeń i nie podejmuje żadnych działań stymulujących rozwój ubezpieczeń dodatkowych bądź dopłat. Zdarza się nader często, iż ci, którzy są najsłabszym ogniwem, nie otrzymują nawet podstawowych świadczeń, gdy tymczasem sprawnie poruszający się po systemie pacjenci otrzymują ich znacznie więcej, nieadekwatnie do potrzeb.

Jak zatem wygląda obecnie sytuacja z dodatkowymi ubezpieczeniami zdrowotnymi w naszym kraju?

Generalnie dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne (w tym abonamenty do prywatnych placówek medycznych) posiada około 2,0 mln Polaków (czyli 5,0% ludności naszego kraju), gdy tymczasem w Hiszpanii jest to 20,0% populacji, a we Francji 90,0%.

W tym samym czasie stosunkowo dużo świadczeń finansujemy z własnej kieszeni (równowartość 1,38% PKB), co jest najmniej efektywnym rozwiązaniem. Jako bowiem nabywcy indywidualni mamy małe szanse na wynegocjowanie dobrej ceny. Doskonałą alternatywą są w tym zakresie właśnie ubezpieczenia dodatkowe, w ramach których obywatel upoważnia ubezpieczyciela do negocjowania w jego imieniu ceny usług.

Obecnie z przywileju dodatkowego ubezpieczenia korzystają głównie pracownicy średnich i dużych przedsiębiorstw, najczęściej ulokowanych w dużych ośrodkach miejskich. Tymczasem mieszkańcy małych miejscowości, wsi, jak i osoby z sektora MSP mają bardzo ograniczone możliwości dodatkowego ubezpieczenia. Tymczasem kraje, gdzie mowa jest o wysokiej skuteczności zachowania zdrowia swych obywateli cechują wysokie wydatki na zdrowie w przeliczeniu na mieszkańca.

Co zatem jest najważniejsze w kwestii ewentualnej zmiany podejścia do problemu niedofinansowania służby zdrowia w Polsce?

Generalnie dyskusja o zmianie systemu finansowania ochrony zdrowia nie może zostać pozbawiona logiki i przejrzystości. Same daniny pobierane od obywateli z przeznaczeniem na cele zdrowotne muszą mieć, poza fiskalnym, również charakter edukacyjny. Powinny one kształtować postawy prozdrowotne i pobudzać odpowiedzialność za własne zdrowie. Nie wolno bowiem zapominać, iż to od naszych wyborów zależy nasza kondycja zdrowotna. Zatem jako obywatele powinniśmy być świadomi, iż:

  • musimy poczuć się menedżerami własnego zdrowia
  • musimy inwestować we własne zdrowie
  • powinniśmy mieć przekonanie, iż pieniądze, jakie przekazujemy państwu, będą logicznie i efektywnie redystrybuowane, w tym na potrzeby opieki zdrowotnej

Podsumowując, zasadniczo polski system finansowania ochrony zdrowia przybiera coraz bardziej mieszany charakter, a udział przychodów innych niż składka zdrowotna systematycznie rośnie. Być może zatem jest już właściwy moment, by dokonać uporządkowania źródeł przychodów, stworzenia nowych, jak i przypisania ich do wyznaczonych celów w ramach ochrony zdrowia. Generalnie bowiem zdrowie publiczne winno być finansowane z akcyz i opłat prozdrowotnych, opieka zdrowotna ze składki zdrowotnej, a opieka długoterminowa powinna mieć odrębne źródło w postaci składki opiekuńczej. Poza tym świadczenia ponadnormatywne i w zakresie wykorzystania najnowocześniejszych metod i sprzętu, winny być połączone z możliwością wykupienia dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Nie podjęcie rozmów i reform w tym zakresie skutkować może tym, iż polska służba zdrowia nadal borykać się będzie z problemem braku kadry, niekończącymi się kolejkami i braku funduszy na każdym kroku. Tym bardziej, iż szczególnie przyszły rok rysuje się bardzo słabo pod kątem dodatkowych pieniędzy.