Z ostatnich danych wynika, iż w polskim systemie ochrony zdrowia przybywa bezzasadnych refundacji. Z tego też względu podmioty medyczne muszą oddać Narodowemu Funduszowi Zdrowia już ponad 40,0 mln zł. Niestety wpływ na to mają przede wszystkim wykrywane nieprawidłowości przy wystawianiu recept na leki refundowane.
Co jest zatem najważniejsze w kontekście wzrostu bezzasadnych refundacji?
Niebywale ważnym jest, iż lista leków refundowanych jest przez urzędników Ministerstwa Zdrowia sukcesywnie rozszerzana, gdzie chociażby od stycznia bieżącego roku objęła ona 24 nowe terapie lekowe. Wszystko to niewątpliwie przekłada się na wydatki ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który z roku na rok dopłaca coraz więcej do leków nabywanych przez pacjentów. W roku ubiegłym padł w tym aspekcie kolejny rekord, gdzie kwota na ten cel przekroczyła 15,0 mld zł, a to jest o 10,0% więcej aniżeli w roku 2024.
Okazuje się jednocześnie, iż był to rok, gdzie wzrósł również odsetek zakwestionowanych refundacji. W tym aspekcie bowiem, w trakcie prowadzonych kontroli, specjaliści z NFZ stwierdzali chociażby brak zasadności wystawiania recept z naniesionym ryczałtowym poziomem odpłatności czy też udokumentowania istotnych danych dotyczących oceny stanu klinicznego pacjentów, kwalifikujących się do wdrożenia leczenia lekiem refundowanym.
W konsekwencji powyższego przedstawiciele NFZ musieli wyegzekwować od świadczeniodawców, z tytułu nieprawidłowości w wystawianych receptach, zwrot refundacji wraz z odsetkami ustawowymi, na kwotę 40,8 mln zł, a to jest o ponad 200,0% więcej, aniżeli rok wcześniej, gdy świadczeniodawcy musieli oddać ponad 12,0 mln zł. Jest to niewątpliwie największy przyrost oraz kwota od co najmniej 2020 roku.
Zdaniem ekspertów sytuacja taka nie jest skutkiem pojawienia się w Polsce receptomatów, za pośrednictwem których sprzedawanych jest coraz więcej leków, te bowiem są obecnie poza kontrolą NFZ, a to dlatego, że recepty wystawiane dla pacjentów w receptomatach są wydawane na 100,0%, czyli bez refundacji.
Tutaj warto dodać, iż zwrot refundacji wraz z odsetkami nie jest jedyną sankcją, jaka może zostać nałożona na lekarzy i podmioty medyczne w związku z nieprawidłowym wystawianiem recept. W tym aspekcie bowiem NFZ sprawdza również jakość prowadzonej dokumentacji medycznej i gdy jest ona nierzetelna, wówczas nakładana jest dodatkowa kara. A kwoty z tego tytułu w 2025 roku wyniosły 11,0 tys. zł, jednakże pod tym względem nastąpiła znaczna poprawa, bo rok wcześniej kwoty nakładanych kar wyniosły 94,5 tys. zł.
W powyższym zakresie jednym z powodów wzrostu sankcji jest na pewno większa wartość weryfikowanych recept refundowanych na produkty lecznicze, gdzie wyniosła ona w 2025 roku 37,0 mln zł, wobec 20,0 mln zł rok wcześniej. A ponadto, zdaniem ekspertów, w 2022 roku była ona jeszcze większa i przekraczała 50,0 mln zł, jednak wtedy kwota zasądzonych kwot refundacji wraz z odsetkami wyniosła 17,3 mln zł.
O czym jeszcze warto wiedzieć w kontekście wzrostu bezzasadnych refundacji z tytułu wystawianych recept?
Generalnie istotnym jest, iż mamy obecnie do czynienia ze skuteczniejszym wskazywaniem przez NFZ podmiotów do kontroli, co ma wpływ na wzrost kwot bezzasadnych refundacji. Jak bowiem tłumaczy Paweł Florek, dyrektor biura komunikacji w NFZ, kontrole w zakresie refundacji są celowane, co oznacza, że kontrolerzy pojawiają się przede wszystkim w tych placówkach, gdzie jest wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowości.
Takie typowanie następuje na podstawie szczegółowej analizy danych, co przekłada się na zdecydowanie wyższą skuteczność prowadzonych kontroli przez NFZ. Okazuje się bowiem obecnie, iż urzędnicy często nie mylą się co do owych trafień, gdzie mowa jest o kontroli wydatkowania publicznych środków finansowych przeznaczonych na leki.
Lekarze z kolei zwracają uwagę na niedoskonały system refundacyjny, tłumacząc, że obecne przepisy w zakresie refundacji są mało przejrzyste, co naraża podmioty medyczne na sankcje, ale też szkodzi pacjentom.
Jak bowiem tłumaczy Joanna Zabielska-Cieciuch, lekarka rodzinna z Białegostoku, zasady przyznawania refundacji są niestety niejasne, gdzie zależy ona od spełnienia przez pacjenta wielu warunków. A tym samym lekarz często nie wie w jakiej sytuacji dany lek może zapisać ze zniżką, a kiedy nie. A do tego niestety system jest tak skonstruowany, iż zawsze winę ponosi lekarz, bowiem jeśli źle określili refundację, to NFZ jego ukaże obowiązkiem zwrotu refundacji nienależnie przyznanej. I tak naprawdę takiego rozwiązania nie ma w żadnym systemie ochrony zdrowia w Europie. Warto poza tym dodać, iż lekarz nie odnosi żadnej korzyści z tego, że przepisze lek z refundacją pacjentowi, a tylko jedynie chory na tym zyskuje.
Wszystko to sprawia niestety, iż lekarze często nie wypisują recepty z refundacją, by nie narażać się na odpowiedzialność. A dla pacjentów z kolei oznacza to konieczność wykupienia leku po pełnej cenie, pomimo, że przysługuje im zniżka z tytułu wieku czy też konkretnego schorzenia. I wówczas niestety lekarz łamie prawo pacjenta, czym również naraża się na dodatkową odpowiedzialność.
Co ważne, z powyższą argumentacją nie zgadzają się eksperci, podkreślając, iż są systemy informatyczne, które podpowiadają odpowiednią refundację, stąd też lekarze tak naprawdę mają narzędzia, dzięki którym mogą prawidłowo wypisać receptę. Ale bywa niestety jednak tak, iż ulegają oni presji ze strony pacjenta, który wymusza nieodpłatne leki, bądź też leki ze zniżką.
Lekarze z kolei twierdzą, iż systemy informatyczne podpowiadające im jaką receptę wystawić są niedoskonałe, bo są zbyt skomplikowane. W związku z tym o pomyłkę jest tam niestety dość łatwo, stąd też środowisko lekarskie zabiega przede wszystkim o jak najszybszą reformę systemu refundacji leków, domagając się uproszczenia przepisów i uwolnienia lekarzy od odpowiedzialności za błędy w oznaczaniu stopnia refundacji.
Przedstawiciele samorządu lekarskiego podkreślają ponadto, iż decydowanie o tym, jaka zniżka na leki należy się pacjentowi nie powinno być obowiązkiem lekarza. Stąd też Naczelna Izba Lekarska apeluje o wdrożenie automatycznego systemu refundacji, który pozwoliłby skupić się medykom na leczeniu pacjentów, a nie na wycenianiu leków. Docelowo system taki polegać powinien na trwałym nabywaniu przez pacjenta przywilejów refundacyjnych do poszczególnych grup leków, a z kolei przywileje takie, zdaniem przedstawicieli środowiska medycznego, powinny być nabywane na podstawie zgromadzonych w systemie P1 rozpoznań chorób oraz danych klinicznych.
Podsumowując, w ostatnim czasie dość znacznie wzrósł poziom nieprawidłowości przy wystawianiu recept na leki z refundacją. W tym kontekście podmioty medyczne muszą zatem oddać Narodowemu Funduszowi Zdrowia ponad 40,0 mln zł. Ów wzrost kwot bezzasadnych refundacji wynika przede wszystkim z lepszego typowania podmiotów do kontroli i skuteczniejszego ich przebiegu. Tutaj jednak istotnym aspektem jest sama odpowiedzialność lekarzy za określenie stopnia refundacji na recepcie, bowiem zdaniem przedstawicieli środowiska medycznego, to nie oni powinni być tutaj za to karani. Niewątpliwie automatyczny system, przyznający danemu pacjentowi określone stopnie refundacji, w zależności od schorzenia oraz wieku, byłby tutaj lepszym rozwiązaniem.
