Ministerstwo Zdrowia zapowiada przeprowadzenie gruntownej reformy polskiego szpitalnictwa państwowego. Powstać ma Agencja Rozwoju Szpitali, która zarządzać będzie siecią szpitali, bądź wstępować w spółki z większościowym udziałem Skarbu Państwa. Rolą powstałej agencji będzie decydowanie o kierunku rozwoju czy też inwestycjach, jak i podziale funduszy pochodzących z Unii Europejskiej. Poniżej spostrzeżenia i wizje jakie na temat reformy prezentuje minister zdrowia Adam Niedzielski.
Na jakim etapie jest obecnie reforma szpitalnictwa i czego głównie ma dotyczyć?
Otóż prace zespołu, którego zadaniem było przedstawienie założeń reformy właścicielskiej szpitali zostały przesunięte z końca lutego na koniec marca bieżącego roku. Rozważane są trzy scenariusze, które wymagają szczegółowego opracowania pod kątem ryzyka prawnego, jak i finansowego. Generalnie wymaga to dopracowania nawet najmniejszych szczegółów, gdyż reforma ma dotyczyć zmian właścicielskich szpitali, co jest zbyt poważną sprawą, by móc pozwolić sobie na nieprzemyślane decyzje.
W chwili obecnej prace nad założeniami reformy prowadzone są w ramach zespołu roboczego wewnątrz resortu zdrowia. Po ich zakończeniu założenia reformy zostaną poddane pod dyskusję wszystkim zainteresowanym, w tym oczywiście i samorządom będącym dzisiaj właścicielami większości szpitali powiatowych. I to będzie również moment na rozpoczęcie dyskusji politycznych nad projektem.
Obecnie, według ocen urzędników resortu zdrowia, barierą rozwoju i optymalizacji szpitali jest rozproszona struktura właścicielska. Reforma jednak nie zakłada samej likwidacji czy też ograniczania prowadzonej działalności, lecz przeprofilowanie placówek.
Czy rzeczywiście rozproszenie właścicielskie jest problemem i jaka koncepcja w tym aspekcie będzie lepsza, zdaniem urzędników resortu zdrowia?
Generalnie istniejąca wciąż epidemia potwierdziła, iż rozdrobnienie właścicielskie jest obecnie sporym problemem. Jest to z jednej strony brak możliwości optymalizacji całej sieci szpitalnej, a z drugiej, co właśnie jest szczególnie dotkliwe w okresie epidemii – brak skutecznego zarządzania szpitalami w czasie kryzysu.
Właśnie epidemia unaoczniła, iż gdy trzeba szybko podejmować decyzje odnośnie potrzeby uruchomienia kolejnych łóżek dla pacjentów z COVID-19, a wojewodom brak czasu na prowadzenie negocjacji z poszczególnymi właścicielami szpitali, mamy problem. Szczególnie w okresie epidemii konieczna jest tutaj jednolitość decyzyjna.
Poza tym w reformie chodzi też o optymalizację całej sieci szpitalnej. W tym kontekście mowa jest o zmianie sposobu działania samych szpitali poprzez wprowadzenie podziału na te bardziej referencyjne, oferujące kompleksowe leczenie, jak i te, które zmienią swój profil działania. Zatem nie chodzi wyłącznie o zreformowanie struktury właścicielskiej, lecz również o reformę całej sieci pod katem rodzaju świadczonych usług. To są naczynia powiązane i bez jednej reformy nie uda się wprowadzić drugiej.
Rozproszona struktura właścicielska przeszkadza w efektywnym i skutecznym zarządzaniu siecią szpitali. Przy czym nie chodzi tutaj tylko o przejęcie lecznic, lecz przede wszystkim o swobodę w kształtowaniu ich profilu działania i dostosowania do regionalnych potrzeb. W tym względzie wykorzystana będzie chociażby zbudowana już mapa potrzeb zdrowotnych.
Jakie są techniczne propozycje zmian właścicielskich?
Na chwilę obecną rozważanych jest kilka opcji, między innymi:
- przejęcie właścicielskie szpitali, wraz z gruntami, budynkami i sprzętem
- wejście do spółki z samorządami, wówczas szpitale byłyby w większej części własnością Skarbu Państwa (co najmniej 51%), a w części pozostałyby własnością samorządu, wraz z rozliczeniem majątku, jak i zadłużenia
- powołanie zarządu komisarycznego dla dalszego prowadzenia szpitala
Kwestiami, które nadal są rozważane, jest spawa przejęcia zadłużenia szpitali i ewentualnych zasad, jakie tutaj by obowiązywały.
Idea powołania zarządu komisarycznego sprowadzałaby się do powołania komisarza, który mógłby arbitralnie podejmować decyzję odnośnie przekształcenia konkretnej placówki pod kątem profilu jej działalności. Oczywiście zarząd komisaryczny wprowadzony byłby tylko na podstawie twardych przesłanek, w tym głównie finansowych. I powołanie komisarza nie powodowałoby zmian właścicielskich, tutaj chodziłoby o wyraźną ingerencję w sferę zarządzania.
Jakie są jeszcze przewidywane zasady działania zarządu komisarycznego?
Generalnie zarząd komisaryczny jest raczej zmianą, która trwałaby kilka lat. Jego idea sprowadza się do ingerowania w zarządzanie szpitalem, w przekształcenie jego profilu i dostosowanie do regionalnych potrzeb. Dziś bowiem nierzadko mamy do czynienia z sytuacją, gdy w jednym powiecie funkcjonują dwa szpitale o takim samym profilu działania, konkurujące ze sobą o kontrakt z NFZ.
I tak naprawdę taka sytuacja nie ma racjonalnego uzasadnienia, być może poza jednym, politycznym – w ten sposób dany starosta realizuje swoje ambicje polityczne. Wówczas ingerować mógłby właśnie komisarz, wprowadzając bez negocjacji zmiany profilu działania danego szpitala, w oparciu o mapę potrzeb zdrowotnych. Samego komisarza powoływałby minister zdrowia, jednakże w porozumienia z nowym urzędem, mianowicie Agencją Rozwoju Szpitali. Otóż ARS ma sprawować nadzór właścicielski nad całym systemem szpitalnictwa, decydując chociażby o kierunkach inwestycji czy podziale funduszy z Unii Europejskiej (UE).
Generalnie zatem resort zdrowia decydowałby o powołaniu komisarza, natomiast powiat nie mógłby się od takiej decyzji odwoływać. Zamierzeniem działania komisarza byłaby bowiem możliwość skutecznego przekształcenia profilu działania lecznicy bez dokonywania zmian właścicielskich.
A co założenia reformy mówią o istniejących przecież potężnych zadłużeniach szpitali?
Generalnie przejmowanie zadłużenia nie jest prostym zadaniem. Problemem jest bowiem pochodzenie długów, których znaczna część powstała na skutek złego zarządzania czy też niepotrzebnego nakręcania spirali wynagrodzeń. By mówić o przejmowaniu zadłużenia musiałby powstać pewien mechanizm korygujący, który brałby pod uwagę źródła długów, a więc to, czy dany dług powstał z przyczyn systemowych czy też zarządczych.
W zakresie zmian właścicielskich główną rolę do odegrania mieliby zarówno wojewodowie, jak i NFZ bądź powołana ARS. Brany jest również pod uwagę wariant, by w zakresie zmian właścicielskich szpitale mogli przejmować marszałkowie, co powodowałoby, iż szpitale pozostawałyby w gestii samorządów. Tyle, że organem założycielskim nie byłby już powiat, a województwo.
A czy w zakresie reformy szpitalnictwa można posłużyć się przykładami z innych krajów?
Otóż jak najbardziej tak, a przykładem skutecznej i dobrze zorganizowanej reformy szpitalnictwa jest ta z Danii. Tam własność szpitali subregionalnych (odpowiednik naszych powiatowych) została przekazana władzom regionalnym (odpowiednik naszych województw). W ten sposób doszło do optymalnego przekształcenia w zakresie własności i zarządzania.
Przez pierwsze dwa lata tej reformy osiągnięto w Danii duży sukces w zakresie redukowania skomplikowania sieci szpitalnej i ten proces jest cały czas kontynuowany. Udało się to osiągnąć również dzięki konsensusowi politycznemu, gdyż tamtejsze partie polityczne umówiły się, iż niezależnie od tego kto będzie rządził, koncepcja reformy nie ulegnie zmianie.
W polskiej rzeczywistości politycznej doprawdy trudno sobie taki kompromis wyobrazić, choć generalnie zdrowie powinno być wyłączone z walki politycznej. Resort zdrowia mimo to liczy na wyobraźnię i wolę współpracy wszystkich, przygotowując różne warianty i podkreślając, iż obecna rozproszona struktura jest drogą donikąd, co widzą już wszyscy.
Co jeszcze ma znaczenie w kontekście reformy szpitalnictwa?
Na pewno planowana reforma szpitalnictwa nie ma wpływu i nie podważa sensu istnienia powiatów, co sugerują niektóre osoby z opozycji. Obiektem zainteresowania resortu zdrowia jest bowiem usprawnienie działania sieci szpitalnej, a nie podstawa egzystencji powiatów.
Rozproszenie i niedostosowanie sieci szpitali to główny problem systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Reforma ma uporządkować szpitalnictwo, by możliwie najefektywniej wykorzystać posiadane ograniczone zasoby, zarówno finansowe, jak i kadrowe. Dziś bowiem lekarze czy pielęgniarki muszą pracować w kilku miejscach naraz, co nakręca spiralę konkurowania lecznic o kadrę, jak i zwiększa oczekiwania płacowe. Bez rozwiązania tego problemu, uporządkowania sieci szpitali i systemu wynagrodzeń, przekształcenia piramidy świadczeń zdrowotnych, nie wyjdziemy z kryzysu lecznictwa i szpitalnictwa w Polsce. Generalnie bowiem więcej procedur musi być wykonywanych w trybie ambulatoryjnym i w POZ.
Jak długo przewidywane są konsultacje w zakresie założeń reformy i jakich ruchów należy oczekiwać w tym zakresie?
Generalnie do końca marca mają być gotowe założenia reformy i resort zdrowia chciałby, by do końca czerwca powstał projekt ustawy w tym zakresie. Natomiast sama ustawa powinna wejść w życie z dniem 1 stycznia 2022 roku.
Nowa sieć szpitali ma doprowadzić do zbudowania swego rodzaju liderów jakości. Określone zostaną parametry, jakie lecznica będzie musiała spełniać, by takim liderem zostać. Dotyczyć to będzie określenia parametrów na poziomie klinicznym, obsługi pacjenta i zarządzania finansami. I spełnianie takich norm powodować będzie otrzymanie premii w postaci braku limitów wykonywania świadczeń, jak i też wyższą wycenę za procedury.
W nowej sieci przywilejem byłby też brak konieczności uczestniczenia w konkursach. I jest to gwarancją pozyskania kontraktu z NFZ, który będzie w większym stopniu decydował o finansach. Natomiast sposób płacenia szpitalom obecnym w sieci na podstawie ryczałtu zostanie bardzo ograniczony.
Pierwszym kryterium przy płatnościach jest podstawowe zabezpieczenie zdrowotne w danym regionie. I szpitale, które to zapewnią, otrzymają ryczałt. Natomiast drugim kryterium będzie spełnienie norm jakościowych. Zakłada się, iż na początku niewiele szpitali, być może 10% ogółu, spełni te kryteria. Jednak z czasem ta liczba powinna się zwiększać, gdyż mechanizm braku limitu kontraktowego i lepszego finansowania będą powodowały wyciąganie pacjentów z innych miejsc do tych lepszych.
W pewnych aspektach szpitale otrzymają czas na poprawę jakości wykonywanych procedur, w innych zaś niekoniecznie, gdyż założeniem jest ciągłe podnoszenie oczekiwań. To ma być zachęta do ciągłego i nieustannego rozwoju i wzrostu jakości świadczonych usług.
Podsumowując, w roku obecnym powinniśmy poznać szczegóły odnośnie planowanej reformy szpitalnictwa. Jej zasięg jest całkiem spory, gdyż obejmie zarówno zmiany właścicielskie, istnienie zarządu komisarycznego, zmiany profilu działania szpitali, a wręcz niekiedy ich likwidację. Poza tym założenia reformy mają spowodować zmiany w zakresie lepszego zarządzania samymi placówkami, jak i podniesienie jakości świadczonych usług dla pacjentów, gdyż wyższe i nielimitowane kontrakty z NFZ przeznaczone będą dla tych placówek, które spełnią odpowiednie normy jakościowe. Jednakże o ostatecznym kształcie reformy i proponowanych zmian przekonamy się niebawem.
