W Polsce od dłuższego już czasu mówi się o konieczności przeprowadzenia gruntownej reformy systemu ochrony zdrowia. Pojawiają się różne koncepcje i wprowadzane są w tym względzie różne rozwiązania, jak chociażby ostatni projekt ustawy o jakości w służbie zdrowia, mający być początkiem zmian w zakresie funkcjonowania szpitali. Warto w tym aspekcie przyjrzeć się temu, jak z tego typu zagadnieniem poradzono sobie w innych krajach, chociażby przykładowo w Danii. Poniżej uwagi i spostrzeżenia jakie na ten temat prezentuje Erik Jylling, członek zarządu i dyrektor ds. zdrowia w Duńskich Regionach, organizacji zrzeszającej przedstawicieli najwyższego szczebla władzy samorządowej w Danii.

Jak zatem Dania podeszła do problemu reformy szpitalnictwa?

Otóż kiedyś w Danii działało ponad 100 szpitali (a kraj ten pod względem powierzchni i liczby ludności stanowi około 1/5 Polski). Obecnie natomiast funkcjonuje tam 21 organizacji szpitalnych, z których każda może składać się z kilku placówek.

Proces zmian w tym zakresie i reformy trwają od wielu lat. W jego ramach zamykane są mniejsze szpitale bądź też łączone w większe jednostki. Początek reformy stanowiły rozmowy rozpoczęte na przełomie XX i XXI wieku dotyczące konieczności wprowadzenia w tym zakresie zarówno centralizacji, jak i specjalizacji.

Dania była wówczas podzielona na kilkanaście okręgów i w każdym z nich działało po kilka szpitali, często z tymi samymi oddziałami. Wówczas zaczęto się zastanawiać, czy nie lepiej byłoby umieścić je w ramach jednej struktury. Przykładowo mowa o jednym oddziale ortopedycznym, ale mieszczącym się w kilku szpitalach. I takie podejście pozwoliło na wprowadzenie znacznych oszczędności w kosztach administracyjnych.

Poza opisaną powyżej centralizacją, zaplanowano również specjalizację. Otóż przykładowo w Jutlandii Północnej wszystkie operacje wymiany stawu biodrowego przesunięto do jednego szpitala. Chirurgię stopy i stawu skokowego wykonuje się w innym, a chirurgię urazową w jeszcze innym. Generalnie wszystko odbywa się w ramach tego samego oddziału, ale rozmieszczonego w kilku placówkach.

Proces ten przyspieszyła też reforma administracyjna w Danii, gdy w 2007 roku zlikwidowano okręgi, a w ich miejsce powołano 5 regionów. Wcześniej każdy okręg posiadał jakiś centralny szpital, ale po reformie część starych centrów zniknęła, a pojawiły się nowe.

Co było podstawą do przeprowadzenia reformy?

Wraz z reformą administracyjną przystąpiono do opracowania krajowej polityki specjalizacji medycznej, co trwało ponad 3 lata. W jej ramach każdy szpital mógł ubiegać się o możliwość wykonywania danych zabiegów, lecz ostateczna decyzja i tak należała do Narodowej Rady Zdrowia. I jeżeli dana placówka spełniała wymogi, przykładowo posiadała odpowiednią liczbę neurochirurgów i anestezjologów, otrzymywała pozytywną decyzję. To z kolei wymuszało dalszą konsolidację, gdyż władze regionów zaczęły orientować się, iż mogą utracić możliwość świadczenia określonych usług, o ile nie skupią kadry w jednym miejscu.

Oczywiście w tym zakresie pojawiły się wątpliwości, szczególnie ze strony organizacji reprezentujących pacjentów, czy nie będą oni musieli daleko podróżować celem przeprowadzenia specjalistycznego zabiegu. Uznano jednak, iż skoro zmiany przyczynią się do zwiększenia jakości usług medycznych, to warto pójść na kompromis w aspekcie odległości.

Obecnie maksymalny czas dojazdu do placówki medycznej dla pacjenta to około 1 godzina. Zresztą w tym aspekcie czas jest lepszą miarą aniżeli odległość, gdyż na prowincji w 30 minut można pokonać znacznie większą odległość aniżeli chociażby w centrum Kopenhagi. Zresztą dyskusja o zmianach nie odbywała się w oderwaniu od rzeczywistości, a poparta była wynikami badań. Otóż przykładowo jedno z nich wykazało, iż pacjent z zawałem serca ma większe szanse na przeżycie, jeżeli nawet po 2 godzinach podróży trafi on prosto do szpitala uniwersyteckiego.

Jest to oczywiście dość ekstremalny przykład pacjenta podróżującego z zawałem przez 2 godziny, choć pamiętać należy, że w szpitalu uniwersyteckim może on od razu trafić na salę operacyjną, co nie zawsze było możliwe w lokalnej placówce. Poza tym cały system ochrony zdrowia uzupełniają karetki z lekarzami na pokładzie i dostępem do defibrylatora.

Jak zatem w praktyce przebiegała reforma szpitalnictwa?

Otóż władze regionów miały przedstawić plan reorganizacji, określając które placówki należy zamknąć, które wyremontować, a gdzie wybudować od nowa. Ważnym jest, iż nie ma w tym przypadku nic nielogicznego, pomiędzy zamknięciem, a wybudowaniem nowych. Większość bowiem placówek znajdowała się w bardzo starych budynkach i ich modernizacja czy też przebudowa nie miały sensu.

Optymalnie działający szpital musi być dostosowany do nowoczesnych rozwiązań, ułatwiających pracę, a których często nie da się wprowadzić w starych placówkach.

Plany zaprezentowane przez władze regionów podlegały ocenie centralnej komisji przy premierze kraju. Chodziło w tym względzie o to, by uniknąć sytuacji, gdy jeden region planuje budowę szpitala przy granicy z drugim regionem, podczas gdy drugi chce zrobić to samo. Wówczas eksperci wymuszali pewne korekty na władzach regionów. Owa grupa ekspertów składała się z ekonomistów, lekarzy, architektów i przedsiębiorców. Co ciekawe, zasiadali w niej nie tylko Duńczycy, ale też i Szwedzi oraz Norwegowie.

Grono ekspertów mogło zablokować plany regionów, gdyż szybko okazało się, iż każdy region chce rozbudowywać swoje szpitale. Tymczasem eksperci dysponowali prognozami, zgodnie z którymi zapotrzebowanie na łóżka szpitalne miało spaść, a system ochrony zdrowia przejdzie na zwiększenie udziału opieki ambulatoryjnej, a nawet domowej. Po reformie liczba łóżek szpitalnych miała spaść o połowę.

Prognozy okazały się trafne, bowiem obecnie w Danii jest nieco ponad 10 tys. łóżek, gdy tymczasem w 2007 roku, na początku reformy, było ich ponad 20 tys. sztuk. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest postęp medycyny. Jeszcze w latach 80-tych XX wieku czas pobytu w szpitalu pacjenta po zawale wynosił kilkanaście dni, w latach 90-tych XX wieku było to już około 10 dni, tymczasem dziś to raptem 2-3 dni. Podobnie sytuacja wygląda w innych dziedzinach, jak chociażby operacji wymiany stawu biodrowego. W latach 90-tych XX wieku po takiej operacji pacjent przebywał w szpitalu około 2 tygodni, gdy tymczasem dziś jest to około 1 dnia.

Czego jeszcze wymagali od władz regionów odpowiedzialni za reformę szpitalnictwa eksperci?

Otóż jednym z wymagań było to, by każdy pacjent miał swój własny pokój. Poza tym dużo uwagi poświęcono efektywności szpitali. Gdy bowiem zaczęto analizować, ile tak naprawdę trwa praca w szpitalu, okazało się, iż niemal połowa czasu to tak zwane puste przebiegi. W tym aspekcie wakacje letnie, zimowe, wiosenne, weekendy i święta religijne oraz to, że realnie w szpitalu wykonuje się zabiegi pomiędzy 7.00 a 16.00 sprawia, iż prawdziwy czas pracy w szpitalu to dwadzieścia kilka tygodni w przeciągu roku.

Eksperci uznali, iż tak być nie może, a szpital musi być wydajny przez 50 tygodni w roku. W związku z tym dziś praca w szpitalu rozpoczyna się o godzinie 7-ej, a kończy o godzinie 22-ej. Po prostu popołudnia są wykorzystywane do omawiania przypadków i przygotowywania się do pracy na kolejną dobę. To było możliwe do osiągnięcia dzięki temu, iż podczas budowy nowych obiektów szpitalnych uznano, że trzeba zmienić również tryb ich funkcjonowania.

Skąd pomysł, iż akurat 21 jednostek szpitalnych to dobra liczba i czy każdy szpital oferuje te same usługi?

Liczba 21 placówek jest swego rodzaju kompromisem, gdyż niektórzy sądzili, że powinno być ich więcej, a inni wręcz przeciwnie, chcieli ograniczenia liczby szpitali do 10 placówek. Do tego wszystkiego udało się również scentralizować w regionach usługi kadrowe oraz usługi IT dla szpitali.

Ważnym jest też, iż nie wszystkie placówki oferują te same usługi. Najbardziej zaawansowane zabiegi wykonuje się w placówkach uniwersyteckich, których jest 5 w kraju, po jednym na każdy z regionów. W tym względzie dobrym przykładem skuteczności reformy jest chociażby szpital w Aarhus. Mianowicie powstał on z połączenia dwóch szpitali, z których jeden był już efektem wcześniejszych przekształceń. Szpital ten przeniósł się do nowoczesnej lokalizacji na przedmieściach miasta, co spowodowało, iż pozostałe lokalizacje można było zlikwidować.

Początek reformy szpitalnictwa był o tyle trudny, iż należało podjąć decyzję, czy warto rozpocząć od pilotażu, budowy jednego szpitala i zreorganizowaniu struktury wokół niego, czy też ruszyć z całym procesem od razu w całym kraju. Przeważył ten drugi wariant, gdyż pomysł z pilotażem sprawiłby, iż proces trwałby latami, a po drugie trudno byłoby podjąć decyzję o tym, który z regionów dostałby nowy szpital jako pierwszy.

Stąd też całość reformy ruszyła od razu we wszystkich aspektach. Powstała platforma wymiany doświadczeń, gdzie zamieszczało się uwagi o tym co działa, a czego należy unikać. To było duże wyzwanie i to nawet pod względem finansowym, chociażby z powodu, iż gdzieś potrzebna była szkoła, a tu tymczasem budowany jest szpital.

Czy reforma spowodowała oszczędności w wydatkach na ochronę zdrowia?

Otóż nie, gdyż nie takie było jej założenie. Celem reformy była bowiem poprawa jakości opieki nad pacjentami. Po prostu okazało się, iż w kraju nie ma potrzeby posiadania tak dużej liczby łóżek czy też przetrzymywania pacjentów w szpitalach.

W ocenie działania szpitali brany jest pod uwagę przede wszystkim taki parametr, jak maksymalny czas oczekiwania. Otóż ów parametr jest uregulowany w prawach pacjenta zapisanych w stosownej ustawie. Chory nie może czekać dłużej niż 4 tygodnie na diagnozę i kolejne 4 tygodnie na wdrożenie leczenia. Poza tym pacjenci mają pełną swobodę wyboru miejsca leczenia.

Tym samym nie ma tak zwanej rejonizacji. Działa to w ten sposób, iż jeśli służba zdrowia w regionie, w którym mieszkam nie jest w stanie zapewnić mi opieki, mogę udać się na zabieg do innego regionu, a mój macierzysty region musi wówczas za to zapłacić. Poza tym pacjent może też w takiej sytuacji skorzystać z prywatnej opieki medycznej i także wówczas nie będzie za to płacić. To jest doskonała motywacja dla władz regionów, by zapewnić opiekę medyczną na najwyższym możliwym poziomie.

Podsumowując, proponując i wprowadzając w życie reformę służby zdrowia w Polsce zapewne warto również sięgnąć po doświadczenia innych państw w tym zakresie, które nie zawsze odznaczają się wzrostem nakładów finansowych na ochronę zdrowia. Wiele elementów można bowiem usprawnić już na etapie właściwego rozplanowania i wykorzystania posiadanych zasobów, tylko zdecydowanie lepiej zorganizowanych. Być może przykład duński winien być wskazówką dla polskich decydentów próbujących zreformować rodzimą służbę zdrowia.