Generalnie w Polsce pacjenci przekonani są o tym, iż powinni leczyć się u specjalisty. W tym kontekście nie wiedzą oni jednak, bądź też nie pamiętają, iż bardzo często specjaliści pracują również w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Poniżej uwagi i spostrzeżenia jakie w tym zakresie ma prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowy do spraw medycyny rodzinnej.
Co zatem winniśmy wiedzieć o ofercie leczenia specjalistycznego w ramach podstawowej opieki zdrowotnej?
Zasadniczo z możliwości rozszerzenia swojej oferty o usługi specjalistów opieki medycznej dla swych pacjentów skorzystała niemalże co szósta placówka podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Obecnie, jak wynika z danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), 1.109 placówek z 6.100 uprawnionych weszło w taki system opieki, oferując również usługi specjalistów. Oznacza to, iż liczba zainteresowanych placówek POZ wzrosła niemalże trzykrotnie od stycznia bieżącego roku, bowiem na początku roku takie świadczenia oferowały jedynie 441 placówki.
Zmiana w tym względzie polega nie tylko na wprowadzeniu nowych możliwości diagnostycznych i bezpośredniej współpracy lekarzy rodzinnych ze specjalistami, lecz również na zmianie sposobu myślenia o opiece nad pacjentem. Podstawowy system działa bowiem tak, iż lekarz rodzinny otrzymuje pieniądze za każdego zapisanego pacjenta, niezależnie czy ten przychodzi po poradę czy też nie. A w nowym modelu otrzymuje on pieniądze za wykonane badanie, a także za nowy rodzaj opieki, poszerzonej o opiekę specjalistyczną.
Zasadniczo możliwość świadczenia opieki koordynowanej obejmuje obecnie cztery zakresy usług specjalistycznych, mianowicie:
- leczenie astmy
- leczenie cukrzycy
- leczenie chorób serca
- leczenie tarczycy
Placówki POZ muszą zatrudnić koordynatora, który powinien umawiać wizyty i pilnować terminów, natomiast to czy oferować tego rodzaju opiekę, zależy już od danej placówki, bowiem może ona, lecz nie musi, podpisać odpowiedniej umowy z NFZ. W tym zakresie problemami, które utrudniały wprowadzenie w życie nowego modelu leczenia, na które wskazywali lekarze rodzinni, gdy system wchodził w życie, to trudności w znalezieniu specjalistów oraz obawy przed powstaniem opieki dwóch prędkości. Obecnie placówki POZ mają szansę wykonywać dodatkowe badania korzystając z dodatkowych pieniędzy, mianowicie budżetu powierzonego i tutaj też widać rosnące zainteresowanie. W zeszłym roku wykorzystano zaledwie kilka procent środków przeznaczonych na ten cel, natomiast obecnie kwoty te znacząco rosną.
Jak zatem ocenić funkcjonujący od pół roku model koordynowanej opieki medycznej, w którym lekarz rodzinny może zlecać więcej badań i w wielu przypadkach przejąć zadania specjalistów?
Generalnie na pewno jest za wcześnie, aby oceniać całość nowego systemu, bowiem mówimy ciągle o etapie wdrażania nowych rozwiązań, lecz zapewne pacjenci, którzy mieli możliwość skorzystania z oferty opieki koordynowanej, czy też szerszego zakresu badań diagnostycznych u swego lekarza rodzinnego, są z tego zadowoleni.
Widać również znacznie większą realizację programu profilaktyki chorób układu krążenia. W tym zakresie okazało się, iż wystarczy znieść kilka przeszkód formalnych i program okazuje się być skuteczniejszy. W powyższym zakresie zniesiono obowiązek, by program realizował lekarz i teraz ów program profilaktyczny w całości może wykonać pielęgniarka. Poza tym jedna z dwóch wizyt w programie może być również teleporadą, co oszczędza czas pacjenta i personelu medycznego. Dozwolone również jest to, by mógł do niego przystąpić każdy po ukończeniu 35 roku życia, w dowolnym momencie życia. Tymczasem wcześniej było można to robić jedynie co 5 lat, ale w przerwach 35, 40, 45 lat, a zatem jak ktoś nie zdążył, to musiał czekać kolejne 5 lat.
Obecnie też nie ma konieczności, by z każdą wykrytą chorobą udawać się do specjalisty, bo chociażby cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze, będące najczęstszymi chorobami przewlekłymi z zakresu profilaktyki chorób układu krążenia, można z powodzeniem leczyć u lekarza rodzinnego. W powyższym zakresie opieka koordynowana daje znacznie większe możliwości diagnostyki i kontroli kilku najczęstszych schorzeń, jak i możliwość konsultacji u specjalisty już na poziomie POZ.
Do placówek POZ wprowadzono również testy wykrywające zakażenia, chociaż budzą one kontrowersje. Niewątpliwie są one potrzebne, bowiem od lat postulowano wprowadzenie takich szybkich testów, a dzisiaj mamy już kilka takich możliwości, mianowicie:
- test CRP, pomagający w różnicowaniu infekcji wirusowych i bakteryjnych
- strep test, stosowany w diagnostyce zapalenie gardła
- test combo, pozwalający wykryć grypę, COVID-19 i RSV
Niewątpliwie diagnostyka w tym zakresie ułatwia wykrywanie chorób, a w części przypadków umożliwia również wdrożenie leczenia przyczynowego i często pozwala uniknąć niepotrzebnego antybiotyku, gdy widzimy, że mamy do czynienia z infekcją wirusową.
Są też niewątpliwie choroby, których wykrycie sprawi, iż pacjenta należałoby skierować do leczenia specjalistycznego. Jedną z takich chorób jest chociażby wirusowe zapalenie wątroby typu C, będące jednak obecnie chorobą w pełni wyleczalną. Ważne jest w tym zakresie, by zakażenie wykryć wcześnie, a następnie skierować pacjenta do oferowanego w kilkudziesięciu ośrodkach w Polsce programu leczenia. Chory ma wówczas szansę na zdrowe życie, a w przypadku nieleczenia, mamy do czynienia z wysokim ryzykiem raka wątrobowo-komórkowego lub marskości wątroby. Pośród badań wprowadzonych do POZ w roku ubiegłym jest również kilka takich, które umożliwiają postawienie diagnozy już bezpośrednio w placówkach POZ, bez konieczności kierowania pacjenta na konsultację specjalistyczną jedynie po to, by mógł on mieć zlecone badanie.
W powyższym zakresie lekarze doceniają nowe możliwości, lecz jednocześnie bronią się przed biurokracją. Badania bowiem trzeba wpisywać do systemu, a rozliczać można dopiero wynik. Tym samym trzeba się zainteresować, czy pacjent badanie wykonał. Z systemowego punktu widzenia jest to niewątpliwie ważne pod kątem bezpieczeństwa pacjenta, lecz wymaga zmiany myślenia i przyzwyczajeń lekarzy rodzinnych. Potrzeba na to czasu, zarezerwowania go w grafiku, stworzenia systemu nadzoru nad wynikami badań. Problem tkwi również w tym, iż świadczeniodawcy POZ, a więc lekarze i pielęgniarki zatrudnieni w placówkach rodzinnych, przyzwyczajeni są do tego, iż płatność jest ryczałtowa i nie wymaga rozbudowanej sprawozdawczości, a NFZ wypłaca środki za gotowość, a nie za leczenie, czy wykonane badania. Tymczasem obecnie w nowym systemie, by rozliczyć i dostać pieniądze, trzeba zaraportować konkretne świadczenie, choć rzeczywiście stawka kapitacyjna jest nadal podstawą finansowania placówek POZ.
Co jeszcze budzi wątpliwości lekarzy w ramach programu opieki koordynowanej i zmiany sposobu rozliczania świadczeń medycznych?
Generalnie budżet NFZ finansuje każde wykonane badanie z diagnostycznego budżetu powierzonego, jeśli zostanie ono odpowiednio sprawozdane. Niewątpliwie dyskutować można nad tym, czy wyceny są adekwatne do cen na rynku, lecz nie można zakładać, iż każde badanie ma przynosić zysk placówce, bowiem są to środki na pokrycie kosztów badań. Tym niemniej jednak nie jest prawdą, że nie ma dodatkowych pieniędzy, bowiem one są, lecz za wykonane konkretne świadczenie. Każda placówka POZ ma świadomość, iż w umowie z NFZ ma zapisane jaką wysokość środków otrzymuje na rok, a zatem można podzielić sobie to na miesiące, by widzieć mniej więcej jak ten budżet jest wykorzystywany i jeśli przedstawiciele placówki dojdą do wniosku, że potrzeba większych środków, wówczas można wnioskować do NFZ o zwiększenie kwoty świadczeń.
Jednak generalnie z całego systemu wynika, że pieniądze są wystarczające na diagnostykę pacjentów według potrzeb, bez konieczności wprowadzania oszczędności w tym względzie. Obecnie co prawda dostępnych badań jest mniej niż początkowo zakładano, lecz katalog nie jest zamknięty i będzie można dopisywać kolejne badania. Generalnie chodzi przede wszystkim o zmianę sposobu myślenia i rozliczeń, aby badania nie były finansowane ze stawki kapitacyjnej.
Sam program opieki koordynowanej w Polsce wystartował od października 2022 roku i obecnie ponad 1.109 placówek z 6.100 uprawnionych już go realizuje. Jest to kilkanaście procent świadczeniodawców POZ, natomiast objętych tym pakietem jest już niemalże 20% populacji naszego kraju. Opieka koordynowana jest dużą zmianą systemową, dającą znacznie większe możliwości dostępnej już w POZ diagnostyki oraz konsultacji specjalistycznych, jak i porad dietetycznych. Niewątpliwie w tym zakresie sukcesem byłaby zmiana systemu i objęcie opieką koordynowaną całej populacji, lecz to jest zapewne możliwe w perspektywie kilku najbliższych lat. Natomiast w krótszej perspektywie, do końca bieżącego roku, gdyby z takiej opieki mógł skorzystać co trzeci chory w Polsce, uznać można byłoby to za sukces.
W powyższym kontekście analizowane będą takie wskaźniki, jak chociażby:
- liczba zrealizowanych wizyt kompleksowych
- liczba utworzonych planów opieki dla osób z chorobą przewlekłą
- liczba zrealizowanych porad edukacyjnych
Generalnie to też jest nowość, która zmienić ma sposób myślenia o chorym i jego leczeniu. To, iż program powoli wchodzi do polskiego systemu opieki medycznej, wynika chociażby z tego, iż jest to dla placówek wyzwanie organizacyjne, bowiem trzeba znaleźć specjalistów i dietetyków do współpracy, przeszkolić personel oraz niekiedy zmienić model zarządzania, jak i nauczyć wykorzystywać się rolę koordynatora. Na to wszystko potrzeba czasu, szkoleń i wsparcia w zakresie możliwości nawiązywania współpracy. Generalnie jednak lekarze i pielęgniarki, którzy już dzisiaj mają możliwość realizacji opieki koordynowanej, są zadowoleni z możliwości, jakie ona im stwarza.
Co jeszcze zatem powinniśmy wiedzieć o nowym systemie opieki koordynowanej w ramach placówek POZ?
Otóż niewątpliwym kłopotem w rozwoju opieki koordynowanej, szczególnie w mniejszych miejscowościach, jest ograniczona możliwość nawiązania współpracy ze specjalistami, bowiem po prostu ich tam nie ma. Poza tym problemem jest również brak wiedzy, czy też różne mity, które wokół opieki koordynowanej narosły. Obecnie odbywa się dużo spotkań w lokalnych oddziałach NFZ oraz izbach lekarskich i wszyscy pracują nad tym, by dotrzeć z informacją i zachęcić lekarzy do współpracy. W tym zakresie warto podkreślić, iż w ramach opieki koordynowanej współpracę z NFZ mogą podjąć nie tylko lekarze pracujący już do tej pory w ramach usług zawartych z NFZ, lecz także ci z gabinetów prywatnych oraz lekarze rezydenci wybranych specjalizacji, takich jak:
- kardiologia
- diabetologia
- endokrynologia
- pulmonologia
- alergologia
W ramach działań edukacyjnych stworzona została strona www.koordynowana.pl, gdzie znaleźć można informacje o tym, które placówki POZ realizują opiekę koordynowaną, jak i zamieścić ogłoszenie o poszukiwaniu osób do współpracy.
Zasadniczo pacjenci w Polsce są przekonani o tym, iż powinni oni leczyć się u specjalisty, lecz nie wiedzą, bądź też nie pamiętają, iż również w placówkach POZ pracują już obecnie specjaliści. Należy w tym miejscu podkreślić, iż specjalista medycyny rodzinnej, zwany również lekarzem rodzinnym, doskonale poradzi sobie z leczeniem cukrzycy, nadciśnienia czy też niedoczynności tarczycy, jak i wielu innych chorób przewlekłych. Poradzi on sobie świetnie także z odpowiednim oferowaniem badań profilaktycznych, jak i zaopiekuje się członkiem rodziny w każdym wieku.
W powyższym kontekście należy wiedzieć, iż lekarze kończący ten kierunek specjalizacji są wszechstronnie przygotowani do sprawowania kompleksowej opieki podstawowej, a dotychczasowy system ich wręcz blokował. Tymczasem obecnie mają oni odpowiednie narzędzia diagnostyczne w opiece koordynowanej i możliwość konsultacji ze specjalistą w wybranej dziedzinie odnośnie do trudniejszych przypadków, mogąc zrealizować swoje szerokie kompetencje. Taka zmiana szczególnie cieszy młodszych lekarzy, którzy wybierali tę specjalizację właśnie ze względu na ową wszechstronność.
Niewątpliwie problemem jest dzisiaj zbyt mała ilość kadry medycznej i to zarówno lekarskiej, jak i pielęgniarskiej, względem potrzeb zdrowotnych, które niestety lawinowo rosną. Zapotrzebowanie na świadczenie medyczne jest bardzo duże i obecnie nie ma możliwości zrealizowania wszystkich oczekiwań, bazując na dostępnych zasobach. Stąd też tym ważniejsza jest dobra organizacja pracy i korzystanie ze wsparcia personelu niemedycznego w czynnościach administracyjnych.
Podsumowując, generalnie panuje przekonanie wśród polskich pacjentów, iż powinni oni leczyć się u specjalisty. W tym miejscu należałoby jednak podkreślić, a być może przypomnieć, iż również w ramach podstawowej opieki zdrowotnej pracują specjaliści, którzy doskonale poradzą sobie ze skutecznym leczeniem sporej ilości chorób przewlekłych, jak i odpowiednią diagnostyką. W powyższym zakresie rozwija się również liczba placówek świadczących usługi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie mowa jest również o opiece koordynowanej, która generalnie jest przyszłością odnośnie sposobu i wyglądu systemu leczenia w ramach opieki podstawowej.